Руководства, Инструкции, Бланки

блейлер руководство по психиатрии img-1

блейлер руководство по психиатрии

Категория: Руководства

Описание

Блейлер Е

Целью настоящей работы являлось уточнение психопатологических особенностей импульсивных влечений, изучение их взаимосвязи с аффективными расстройствами, а также исследование различия и общности обсессивно-компульсивных расстройств и импульсивных влечений. Данная работа основана на стационарном изучении клинико-психопатологическим методом 25 случаев. Средний возраст обследуемых (все мужчины) составил 26,5 лет. Импульсивные влечения носили характер дромомании, клептомании, суицидомании, эксгибиционизма, трансвестизма, агрессивно-садистических влечений. Психопатологический анализ показал, что в значительной части случаев импульсивные влечения развиваются в структуре аффективных состояний, последние случаи в одних случаях проявлялись биполярными приступами с непрерывной сменой маниакальных и депрессивных состояний, в других монополярными депрессиями тревожно-меланхолического круга. В момент возникновения импульсивных влечений в картине депрессии нередко возникали элементарные слуховые галлюцинации, сенестопатии, деперсонализационные явления, вегетативные расстройства, что позволяет расценивать это состояние как острый психотический эпизод. В ряде случаев попытка борьбы с импульсивными влечениями в инициальном периоде их развития сближает эти расстройства с обсессиями. Вместе с этим импульсивные влечения носят однообразный приступообразный или пароксизмальноподобный характер с отсутствием переживания чуждости, отсутствием критического отношения к ним при манифестации психоза. Можно высказать предположение о некоторых общих этиопатогенетических механизмах обсессий и импульсивных влечений

In this paper the author makes an attempt of clarification of the psychopathology of impulse-control disorders (vagabondage, kleptomania, suicidomania, exhibitionism, transvestism, aggressive-sadistic impulses) and their relation with affective and obsessive-compulsive disorders. 25 inpatients (average age 26.5 years, all men) were studied with clinical-psychopathological method. The analysis showed that commonly impulsive disorders develop within affective disorders (bipolar or unipolar). The manifestation of impulsive disorders is oftenly accompanied by elementary verbal hallucinations, “cenestopathies”, depersonalization, vegetative disfunctions, which altogether makes it possible to classify this episode as acute psychotic. In some cases an attempt of opposing the impulses in the initial period is common for both impulsive and obsessive-compulsive patients. The disorders have a monotonous shift-like or paroxism-like course, are not alien (Ich-Synton) to the patients personality and the critical attitude is absent at the moment of manifestation. A hypothese is proposed, that obsessive and compulsive disorders share some common ethiopathogenetic mechanisms.

Актуальность изучения импульсивных влечений в последние годы становится все более очевидной [3, 6, 7, 8, 11]. Проблема импульсивных влечений как психопатологического образования далека от разрешения и является предметом дискуссии [4].

Наиболее приемлемым представляется определение Ch. Scharfetter (1991), который считает клептоманию, пироманию, дипсоманию и коллекционизм ("Sammeltrieb") импульсивными действиями, поступками (Impulshandlugen) и отграничивает эти психопатологические проявления от инстинктивных действий. В качестве импульсивных действий Ch. Scharfetter рассматривает целеустремленную или бесцельную, непланированную активность без сопротивления (gezielte oder siellose nicht geplante Aktivitat ohne Gegenwehr) с "я"- синтонностью (Ich-Synton) с ясным или суженным сознанием (Bewusstsein klar oder eingeengt), повторяющиеся действия с получением удовольствия (wiederholte, bringt Genuss).

Цель и задачи настоящего исследования - рассмотрение структуры импульсивных влечений, установление их связи с аффективными и другими психопатологическими образованиями.

Для уточнения некоторых закономерностей развития импульсивных влечений обратили внимание на такие спорные и неоднозначные вопросы, как борьба мотивов, критика, взаимосвязь импульсивных влечений с аффективными и обсессивными расстройствами.

По P. Matussek (1958), между импульсивными и обсессивными влечениями существует как бы мост, иногда они "идут рядом" (Nebeneinander).

Данная работа основана на изучении клинико-психопатологическим методом 25 больных. Средний возраст обследуемых (все мужчины) составил 26,5 года. Все они обследовались в условиях стационара. Наблюдавшиеся импульсивные влечения выступали в виде дромомании, клептомании, суицидомании, эксгибиционизма, трансвестизма, агрессивно-садистических и некоторых других видов импульсивных влечений. Истинное начало заболевания в ряде случаев установить было трудно. Импульсивные влечения существовали от 1 до 24 лет. В 15 наблюдениях импульсивные расстройства возникали в картине депрессий: аффективные психозы монополярными или биполярными приступами, у 10 больных была диагностирована шизофрения с континуальным течением.

Формирование импульсивных влечений занимало от нескольких минут до 1-2 дней, реже - до 1 нед. Как правило, сначала аутохтонно возникают или усиливаются аффективные нарушения: вялость, апатия, "замирание душевной жизни", тяжесть на душе. Появляются расстройства сна, аппетита, наплывы мыслей перед сном. Больные становятся малоразговорчивыми, раздражительными, резкими, уединяются, падает работоспособность. В части случаев отмечаются разнообразные, чаще ноющие головные боли. Впоследствии возникают беспокойство, напряжение в груди и голове. При усугублении состояния появляются дрожь, "внутренний зуд" с напряжением мышц, тремор рук, лицо бледнеет, расширяются зрачки. В таком состоянии возникали "неодолимая волна", "неосознанное желание", "спонтанная внутренняя тяга" совершить тот или иной поступок, инстинктивное желание разрядиться, расслабиться, достичь "разряда энергии", что нередко сравнивается больными с чувством голода и жажды. Это неодолимое, овладевающее влечение, в отличие от обсессивных расстройств, воспринимается без ощущения чуждости (Ich-Fremdheit) [13]. В ряде случаев наблюдаются деперсонализационные переживания по типу измененности психического функционирования [1], больные говорят об отсутствии мыслей, о том, что они не воспринимают самих себя. Наблюдаются дереализационные расстройства, при которых окружающее воспринимается, как в тумане: вегетативные проявления фобии, сенестопатии, галлюцинации общего чувства, элементарные эндосоматические галлюцинации. У 2 больных наряду с импульсивными влечениями имелись и обсессивные расстройства, навязчивые сомнения, страх острых предметов, страх высоты, закрытых помещений. В одних случаях на первый план выступали жалобы на ощущение распухания или сжатия мозга, вибрации, стука в голове, комка в горле, слабость, головокружение, в других — и на ощущение увеличения молочных желез, чувство перемещения в брюшной полости объекта определенной величины и консистенции. В отдельных наблюдениях присоединялся также страх сойти с ума, иногда ощущения толчка, прикосновения теплого предмета к затылку. Больные испытывали удар горячей волны, перемещающейся от области живота, грудной клетки в голову. Это ощущение больные сравнивали с цунами, которое "все уносит с собой", когда нет сил бороться. При возникновении этих расстройств влечения реализовывались без элементов борьбы и сопротивления.

Несмотря на то, что манифестация импульсивных влечений не сопровождалась ощущением потери сознания, есть основание полагать, что в отдельных случаях были явления суженного сознания. Больные говорили, что они действовали, как запрограммированные роботы, что в момент совершения импульсивного поступка плохо воспринимали окружающее. Так, при дромомании больные бродили по лесам, полям, городам как в тумане, время для них не существовало; они различали только утро и вечер, отключались от внешнего мира, их не покидали мысли о неудавшейся жизни, тревожные переживания в отношении будущего, страх; иногда возникали суицидальные мысли. Навязчиво звучали знакомые мелодии, появлялись разнообразные сопровождающиеся яркими образными представлениями фантазии об обретении клада и безбедной жизни, о космических полетах. Больные сообщали, что когда приходили в себя, смутно помнили, как очутились в том или ином месте, опасались, не совершили ли они что-то неприличное, противоправное, не стали ли посмешищем в глазах окружающих.

При реализации импульсивных влечений возникало чувство удовольствия, удовлетворения, уходило или снижалось напряжение, "расслаблялись нервы", наступал разряд аффективного напряжения. Больные испытывали физическое и душевное расслабление, в части случаев с чувством сексуальной удовлетворенности. Такое состояние определялось пациентами, как "душевный оргазм", восторг, экстаз. Больные сравнивали пережитое с состоянием алкогольного опьянения. При импульсивных расстройствах в виде клептомании больные подчеркивали, что чем выше риск быть схваченным, тем сильнее удовольствие после реализации влечения. В большинстве случаев реализация влечений происходила внезапно и лишь в отдельных случаях литически (в основном при дромомании). В нескольких наблюдениях отмечались повторные эпизоды импульсивных влечений: после реализации влечения напряжение уменьшалось, но оставалось еще достаточно выраженным, спустя несколько минут оно вновь нарастало и реализовывалось без элементов борьбы с такой же выраженностью, а через короткое время могла возникнуть и третья волна импульсивного расстройства с такой же степенью выраженности и последующим ослаблением аффективного напряжения, успокоением, релаксацией.

В состоянии релаксации, наступающем после импульсивного влечения, когда в течение нескольких часов еще сохраняется аффективное напряжение, в ряде наблюдений выявляются кратковременные деперсонализационные расстройства в виде неполного осознания и отчуждения своего поступка.

Закономерной особенностью импульсивных влечений является период, в литературе обозначаемый как "раскаяние", длящийся от нескольких часов до 1-2 нед. В большинстве наблюдений в этот период определяется выраженная меланхолическая депрессия с идеомоторной заторможенностью, тоской, идеями самообвинения, самоуничижения, самоосуждения, нередко с суицидальными мыслями, рефлексией, иногда с явлениями аутопсихической деперсонализации, апатии, иногда с раздражительностью. В отдельных наблюдениях отмечались сенестопатии, фобические опасения развития повторных состояний; у части больных отмечались подозрительность, страх, отрывочные идеи отношения. Однако в некоторых наблюдениях связь импульсивных влечений с аффективными расстройствами была более сложной. В 2 наблюдениях (дромомания) после периода раскаяния завершившейся депрессивной фазы наблюдался переход в гипоманиакальное состояние; в 2 других случаях (дромомания, трансвестизм) формирование импульсивного поведения совпадало с манифестацией маниакального эпизода, в послеприступном периоде депрессивные переживания и чувство раскаяния отсутствовали, больные в течение 1 нед. Были спокойны, сохраняли душевное равновесие.

Представленные в настоящем исследовании наблюдения позволяют предположить, что депрессия, развившаяся в постреализационном периоде влечений, является закономерным этапом развития синдрома импульсивных влечений.

В большинстве случаев (15 наблюдений) период "раскаяния", сопровождающийся аффективным расстройствами, затягивался. В нескольких наблюдениях (5 больных) на начальном этапе заболевании после реализации влечений развивалась депрессия, а в дальнейшем по мере прогрессирования болезни период "раскаяния" укорачивался и наконец полностью исчезал; больные как бы адаптировались, получали только "разрядку". Наконец, в остальных 5 случаях манифестация импульсивных влечений не оставляла после себя раскаяния и гипотимии. Клинические данные позволяют предполагать, что видоизменение импульсивных влечений и их последовательное редуцирование связаны с прогредиентностью заболевания и, возможно, с развившимися изменениями личности. Спорным и неоднозначным остается вопрос о борьбе мотивов в структуре импульсивных влечений.

Недостаточное число наших наблюдений не позволяет однозначно оценить особенности психопатологии борьбы мотивов. Однако у большинства больных (14 наблюдений) на продромальном этапе происходила внутренняя борьба с попытками противостояния влечению: больные старались глубоко дышать, до изнеможения занимались физическим трудом, чтобы "сбить" нарастающее напряжение, танцевали до усталости, стремясь к успокоению, курили, пили кофе. В надежде, что желания и влечения пройдут, мысленно убеждали себя, что для реализации их желаний нет подходящих условий. В случаях трансвестизма пациенты складывали и вновь развертывали женскую одежду, надевали ее и тут же снимали. Попытка противостояния занимала от нескольких секунд до нескольких часов, а иногда дней. В большинстве случаев борьба заканчивалась неудачей, влечение реализовывалось. Борьбу мотивов, предшествующую развитию импульсивных влечений З.Ш. Кыштобаева (1988) обнаружила у 26 из 60 больных шизофренией, обследованных по поводу импульсивных влечений. Проведенное клиническое исследование не позволяет установить связи между фабулой импульсивных влечений и наличием или отсутствием борьбы мотивов.

Следует отметить при этом, что у одного и того же больного в одних эпизодах борьба мотивов может иметь место, а в других — отсутствовать. Анализ этих случаев показал, что признаки противостояния импульсивным влечениям (борьба мотивов) связаны с выраженностью аффективных расстройств на продромальном этапе острого эпизода. При незначительном аффекте больные могут удержать себя от реализации патологического влечения. В состоянии обычного опьянения импульсивные влечения, как правило, реализуются без борьбы мотивов; осознавая надвигающееся аффективное напряжение, пациенты употребляли алкоголь, чтобы скорее "разрядиться".

Взаимосвязь борьбы мотивов, сопровождающей импульсивные влечения и нозологической природы страдания остается неизученной. Однозначно ответить на этот вопрос в рамках настоящего исследования трудно, так как в отношении части наблюдавшихся случаев остаются диагностические сомнения, касающиеся в первую очередь разграничения атипичных аффективных и шизофренических расстройств. Тем не менее обращают на себя внимание несколько больных шизофренией с изменениями личности, у которых в картине импульсивных влечений борьба мотивов отсутствовала. Эти данные сопоставимы с наблюдениями, где по мере прогрессирования заболевания заметная в дебюте борьба мотивов исчезала. Тем не менее, приведенную структуру психопатологических соотношений нельзя экстраполировать на все случаи процессуального заболевания.

Обращает на себя внимание то, что в ряде случаев больные, сопротивляясь импульсивным влечениям, в то же время не воспринимали их как насильственные. Импульсивные влечения не противопоставлялись состоянию психического здоровья, воспринимались как естественные, присущие характеру. Пациенты скрывали развитие импульсивных влечений; часто о манифестации этих расстройств не знали даже члены семьи. В половине случаев больные попадали в поле зрения психиатра лишь после совершения криминальных действий. Несмотря на повторение импульсивных влечений, только часть больных понимали их болезненность, социальную опасность. В большинстве случаев больные, находящиеся в стационаре, уклонялись от лечения, настаивали на выписке, объясняли возникновение импульсивных расстройств различными причинами, убеждали врача, что влечения все равно не исчезнут, отрицали необходимость избавиться от них, отказывались от дальнейшего наблюдения. При возникновении импульсивных расстройств (даже в период пребывания в стационаре) больные избегали обращаться за помощью, объясняли, что лечение помешает им получить удовольствие после приступа. Лишь при повторных госпитализациях в процессе рациональной психотерапии появлялось некоторое критическое отношение к импульсивным влечениям.

Со времен Крафт-Эбинга [5] известно, что импульсивные влечения спаяны с аффективными расстройствами, имеют "аффективную подкладку". Взаимосвязь импульсивных влечений с аффективными нарушениями продолжает привлекать внимание исследователей [3,7,14,15]. S.D. McElroy (1991), изучая 20 случаев клептомании, установил, что у всех обследованных в течение жизни обнаруживались симптомы большой депрессии.

Анализ нашего материала показал, что из 25 наблюдавшихся больных у 23 импульсивные влечения развивались в структуре аффективных расстройств, в большинстве случаев — депрессий. Как упоминалось выше, аффективные расстройства выступают либо в виде биполярных фаз с преобладанием депрессий, либо в рамках биполярного континуального течения. В остальных случаях депрессивные расстройства были монополярными.

Развернутые депрессии определялись тревожно-меланхолической симптоматикой, идеями самообвинения, самоуничижения, изредка с суицидальными мыслями. Отмечалось витальное напряжение в груди и особенно в голове. Как клинически, так и по шкале депрессии Бека депрессивный эпизод был умеренным или тяжелым. Явления гипотимии прерывались непродолжительными гипоманиакальными эпизодами ("гипоманиакальные окна") [9] по типу смешанных состояний [11] с гиперактивностью при ассоциативной заторможенности. Следует отметить, что аффективные расстройства как депрессивного, так и маниакального круга были у наблюдаемых больных на протяжении многих лет до появления манифестных признаков заболевания и на начальных этапах заболевания оставались субклиническими, часто субъективно неосознанными. Ретроспективное и целенаправленное исследование позволило установить у этих пациентов апато-адинамические депрессии с ангедонией, рефлексией, когнитивными нарушениями, расстройствами сна, раздражительностью, и психической астенией и психопатоподобными проявлениями. В части случаев отмечались также сенситивные бредовые идеи отношения и дисморфоманические проявления.

Таким образом, клинический анализ импульсивных влечений свидетельствует о тропизме этих психопатологических проявлений к аффективным расстройствам. Следует подчеркнуть тесную внутрисиндромальную связь импульсивных влечений с вегетативными расстройствами, деперсонализационно-дереализационными явлениями, сенестопатиями, проприоцептивными, эндосоматическими элементарными слуховыми галлюцинациями. Такая структура коморбидности дает основания относить импульсивные влечения к острым психотическим состояниям.

Клинические данные свидетельствуют о том, что импульсивные влечения, в отличие от навязчивых влечений (истинных компульсий), возникают приступообразно, лишены переживания чуждости. Критическое отношение к импульсивным влечениям отсутствует.

Ахапкина М.В. Журн невропатол и психиатр 1993; 4:46-49.

Бондарь В.В. Журн невропатол и психиатр 1992; 1:84-88.

Голик А.Н. Журн невропатол и психиатр 1991; 1:107-111.

А.Е. Бобров, С.А. Головин

На материале 68 наблюдений рассматриваются психопатологические проявления агорафобии, выделяемой в МКБ-10 в качестве самостоятельного расстройства. Показана сложность этого синдрома, с основными и дополнительными компонентами. Его основу составляют собственно агорафобический симптомокомплекс, соматоформные и аффективные нарушения. Дополнительными являются другие тревожные расстройства и нарушения влечений. При рассмотрении динамики агорафобии и вариантов ее течения обращается внимание на существование доклинических этапов становления расстройства, связанных с личностными реакциями и нарушениями поведения. Описывается характер ключевых психогенных переживаний больных. Показаны высокая частота аномалий личности при агорафобии и их связь с недостаточным или гипертрофированным контролем над побуждениями. Дается характеристика особенностей когнитивного стиля этих пациентов. Выдвигается положение об определяющей роли когнитивных расстройств в генезе агорафобии.

The paper presents results of the study of agoraphobia (which according to ICD-10 is an independent nosologic unit) in 68 patients. The agoraphobia syndrome has a complex structure, including basic and supplementary features. The basis of agoraphobia includes agoraphobia itself, somatoform and affective disorders. Supplementary features include other anxious disorders and impulse control disturbances. Analysing the dynamics of agoraphobia and the variants of its course authors pay special attention to pre-clinical stages of the disorder associated with personality reactions` and behavioural disorders and prove that the rate of personality disorders accompanying agoraphobia and associated with deficient or overwhelming impulse control is high. The paper also presents a characteristic of cognitive style of the studied patients. The authors propose that the genesis of agoraphobia is largely determined by cognitive disorders

Агорафобия в отечественной психиатрии рассматривалась преимущественно в рамках невроза навязчивых состояний [5, 11]. Однако в настоящее время с учетом международного опыта и с распространением новых классификаций психических расстройств все более определенно стремятся к нозографической дифференцировке навязчивостей. Так, были выделены паническое и обсессивно-компульсивное расстройства, простые фобии, социофобии. Установлена зависимость между фобическими состояниями, аффективными, соматоформными расстройствами, а также поведенческими синдромами, связанными с физиологическими нарушениями [2, 14]. В контексте этих изменений представляется обоснованной и квалификация агорафобии в качестве самостоятельного расстройства, объединившего прежде различавшиеся случаи навязчивых страхов открытых и закрытых пространств [9, 19].

В последние десятилетия были выработаны диагностические критерии агорафобии, на основании которых проведена серия исследований по распространенности и коморбидности этого расстройства [17, 21]. Тем не менее, ряд аспектов клиники агорафобии остается открытым. Среди них вопрос о синдромальной структуре указанного расстройства, его динамике, а также личностных особенностях больных. В настоящем сообщении обобщены данные обследования 68 больных с синдромом агорафобии. Пациентов отбирали по критериям МКБ-10 и на основе необоснованного страха, возникающего в толпе, общественных местах, в ситуациях, связанных с пребыванием или перемещением в одиночестве, передвижениями вне дома. Для квалификации синдрома было необходимо установить склонность больного избегать этих ситуаций и сохранять критическое отношение к расстройствам.

Большинство обследованных составили женщины (54), возраст больных от 17 до 64 лет (в среднем 35 лет). 48 пациентов состояли в браке, 20 были одинокими, в том числе 5 разведены. Несмотря на высокий образовательный уровень (30 больных имели высшее, а 38 незаконченное высшее или среднее образование), только 18 человек работали, а 19 были заняты лишь частично. Диагноз агорафобии был основным в 59 случаях. У 11 больных этот диагноз устанавливали как дополнительный на фоне рекуррентного депрессивного расстройства (5 человек), биполярного аффективного расстройства (3 человек), единичного аффективного эпизода (2 чел.) и органического поражения мозга (1 человек). Пациентов с агорафобией при шизофрении в исследование не включали. У 59 больных состояние квалифицировалось как агорафобия с паническим расстройством, а у 9 — как агорафобия без панического расстройства. Длительность заболевания у всех обследованных была не менее 1 года (от 1 до 3 лет у 36, от 4 до 10 лет у 24, более 10 лет у 8). Все больные ранее обращались к специалистам, 35 госпитализировались в психиатрические больницы, причем 13 — более 1 раза.

Психопатологический анализ состояния обследованных показал, что клинические проявления агорафобии весьма полиморфны и динамичны. Симптоматика, соответствующая операциональным критериям МКБ-10, оказалась необходимой, но недостаточной для развернутой клинической характеристики расстройства. С указанной целью операциональный подход целесообразно дополнить рассмотрением всей совокупности выявляемых у больных агорафобией нарушений в структуре большого психопатологического синдрома [10]. Это позволяет исследовать клинику агорафобии как в статике, так и в динамике, а также оценить особенности почвы, на которой возникло расстройство.

Так, психопатологическая структура агорафобии в статике имеет основные и дополнительные компоненты. К основным относятся собственно агорафобические расстройства, соматоформная симптоматика, аффективные нарушения, к дополнительным — другие тревожные расстройства и нарушения влечений.

В собственно агорафобический симптомокомплекс входят ситуационно обусловленные тревожно-вегетативные пароксизмы и так называемое фобическое избегание [20]. Тревожно-вегетативные приступы у обследованных больных возникали в ситуациях с пространственными преградами (расстояние, перегородки, препятствия и т.п.). Страх, возникающий в рамках этих приступов, был конкретным и обычно связывался с ощущением наступающей смерти или сумасшествия. Важно, что ему предшествовало чувство беспомощности, охватывавшее пациентов в фобической ситуации. Нередко при этом отмечались деперсонализационно-дереализационные эпизоды и психомоторное возбуждение.

Указанная картина дополнялась приступообразными и полиморфными вегетативными нарушениями в виде сердцебиения, потливости, тремора, одышки, вазомоторных реакций и др. В наиболее развернутом виде тревожно-вегетативные пароксизмы отмечались при агорафобии с паническим расстройством.

Их особенность, на наш взгляд, состояла в отсутствии или незначительной выраженности интрапунитивных переживаний (неловкости, стыда, вины), которые обычно сопутствуют пароксизмам страха при "чистом" паническом расстройстве, а также в их сравнительно меньшей общей интенсивности.

При варианте агорафобии без панического расстройства развернутых тревожно-вегетативных пароксизмов не отмечалось. Однако и у этих больных во многих случаях наблюдались малосимптомные приступообразные вегетативные сдвиги, сопровождавшиеся эмоциональной напряженностью или эпизодами астении.

Фобическое избегание — другое важное проявление агорафобического симптомокомплекса. Этот симптом является его объективной поведенческой характеристикой, во многом определяющей тяжесть состояния больных. Он заключается в тенденции уклоняться от соприкосновения с пугающей ситуацией, не рассказывать и не вспоминать о ней. Как показали наблюдения, в результате возникавших затруднений с выходом на улицу, поездками в транспорте, необходимостью оставаться в одиночестве значительная часть больных (42 человека) была серьезно инвалидизирована. Пациенты оказывались неспособными выполнять семейные и профессиональные обязанности, существенно ограничивался их контакт с окружающими. Выраженность избегания зависела не от интенсивности тревожно-вегетативных пароксизмов, а от чувства неспособности совершить те или иные действия или получить адекватную помощь при ухудшении самочувствия.

Значительное место в структуре агорафобических состояний занимает соматоформная симптоматика. Больные постоянно (91%) жаловались на разнообразные телесные сенсации, часто возникающие или усиливающиеся при тревожно-вегетативных пароксизмах, с преобладанием алгий, а иногда барических или термических ощущений. Сенсации в большинстве случаев были ограничены по длительности и локализации и не подвергались концептуальной переработке. Однако примерно у 30% больных соматоформная симптоматика была более устойчивой, телесные сенсации становились генерализованными, отмечались "гетерономные" сенестопатии и ипохондрические тенденции. В таких наблюдениях речь шла о сочетании агорафобии с различными вариантами соматоформных расстройств.

C высокой частотой (74%) у больных агорафобией возникали аффективные нарушения, соответствующие смешанному тревожному и депрессивному расстройству (27 человек), а также аффективным эпизодам легкой или средней степени (23 человека) по МКБ-10. В 39 случаях эти состояния квалифицировались как вторичные депрессии, поскольку они возникали в связи с агорафобической симптоматикой, занимали подчиненное положение в клинической картине и определялись ситуационными факторами. Однако наряду с этим у описываемых пациентов имелись и первичные депрессии (6 человек), стертые эпизоды смешанных состояний (3 человека) и гипомании (2 человека).

Наряду с названными основными компонентами большого агорафобического синдрома у ряда больных отмечались дополнительные психопатологические проявления: специфические фобии (18 человек), социофобии (9 человек), генерализованная тревога (10 человек), алкоголизм (13 человек), булимия (6 человек) и др. Эти нарушения, не являясь облигатными компонентами синдрома, тем не менее часто сочетаются с агорафобией [17].

В клиническом отношении существенное значение имеют особенности течения агорафобии. Наблюдения показывают, что в большинстве случаев пациенты связывают манифестацию заболевания с тревожно-вегетативными пароксизмами, к которым обычно быстро присоединяются фобии. Однако углубленный анализ анамнестических данных позволяет установить в преморбиде больных нередкие субклинические аффективные колебания, аномальные личностные реакции или нарушения поведения. Они обычно предшествовали тревожно-вегетативным пароксизмам и сопровождались заострением черт личности, нарушениями адаптации, асоциальными проявлениями. Как правило, при этом были затяжные стрессовые ситуации, связанные с семейными конфликтами, миграцией, затруднениями в личной жизни или на работе. Весьма характерной была ситуация "социальной мышеловки", когда пациентам приходилось существенно изменять свой жизненный стереотип ради определенной социальной стабильности и защищенности. Ключевым моментом в таких ситуациях становилось трудно переносимое субъективное ощущение полной зависимости от внешних обстоятельств и связанные с этим трудности сохранения своей идентичности. Особо следует подчеркнуть, что примерно в четверти наблюдений агорафобические состояния развивались при прекращении злоупотребления алкоголем или в рамках нервной булимии.

Что касается динамики собственно агорафобической симптоматики, то в соответствии с выделенными [1] типами течения у 72% обследованных больных можно было говорить о непрерывном, а у 28% — о рецидивирующем течении агорафобии. Рецидивирующее течение наблюдалось при возникновении агорафобии на фоне рекуррентного и биполярного аффективного расстройства. Вместе с тем указанный тип течения мог и не сочетаться с расстройствами настроения. Интермиссии в этих случаях обычно были обусловлены проводившейся терапией или изменением микросоциальной ситуации.

При непрерывном течении клиническая картина становилась более сложной. С постоянством отмечались вторичные депрессии, сопутствующие соматоформные расстройства, а также указанные выше дополнительные психопатологические проявления. Этот вариант течения, как правило, развивался в условиях хронической психогении у больных с выраженными аномалиями личности. Однако и здесь при адекватном лечении, включая психотерапию, или благоприятном изменении ситуации состояние пациентов могло существенно улучшаться.

Аномальные личностные реакции в преморбиде, динамика агорафобии, роль психогений, а также отражение в клинической картине ключевых переживаний указывают на необходимость оценки личностных особенностей пациентов.

Результаты обследования больных свидетельствуют о значительной частоте личностных аномалий. У 36 пациентов они соответствовали критериям МКБ-10 для расстройств личности, т.е. обнаруживались в нескольких сферах психики, были устойчивыми, глубокими, формировались в раннем возрасте, проявлялись в широком спектре ситуаций и обусловливали нарушения социальной адаптации уже в преморбиде. У 32 больных аномалии личности были квалифицированы как устойчивые акцентуации характерах [6,7], поскольку не были глубокими и значимо не сказывались на общем уровне социальной адаптации.

В зависимости от характерологического типа пациенты с расстройствами личности и акцентуациями распределились следующим образом: эмоционально неустойчивые (44%) — 21 и 9, уклоняющиеся (19%) — 5 и 8, ананкастные (18%) — 3 и 9, гистрионные (8%) — 2 и 6, зависимые (7%) — (только расстройство личности) — 5 человек.

При рассмотрении этих данных следует подчеркнуть, что они хорошо согласуются с мнением Hoffart [16] o связи агорафобии с теми типами личностных девиаций, которые входят в классы драматизирующих и тревожных по DSM-III-R, т.е. у одних пациентов (эмоционально неустойчивые, гистрионные) преобладали экспансивные формы реагирования, сочетавшиеся с недостаточной подконтрольностью поведения, демонстративностью, аффективной лабильностью и неустойчивостью предпочтений, у других (уклоняющиеся, ананкастные, зависимые) на первое место выходили самоограничительные тенденции с гипертрофированным самоконтролем, чрезмерной осторожностью, приверженностью социальным стереотипам и избеганием ответственности. У одного и того же пациента могли присутствовать обе указанные тенденции, и лишь сравнительное преобладание одной из них определяло клинический тип личности.

Наряду с патохарактерологическими особенностями при обследовании больных агорафобией обращали на себя внимание и другие проявления аномалий личности, имеющие, по нашему мнению, первостепенное значение для клиники агорафобии. Сюда относится широкий и сравнительно мало изученный круг девиаций, связанных с нарушением познавательных процессов, описанных при психопатиях как феномен парциальной некритичности [3, 12]. Эти аномалии состоят в особенностях восприятия и интерпретации событий, формировании мотивов и отношений, изменениях самосознания и самооценки. Указанные изменения у обследованных больных проявлялись аффективно обусловленным искажением мышления, что наиболее ярко выражалось в присущей им катастрофальности. На данную особенность указывает ряд авторов [15, 18]. Она наиболее ярко обнаруживается в моменты соприкосновения с фобической ситуацией, когда больные начинают интерпретировать в неблагоприятном и угрожающем для себя смысле малейшие изменения в своем состоянии или окружающей обстановке.

Однако катастрофальность у обследованных пациентов обнаруживалась также и в поведении, не имеющем отношения к фобическим ситуациям. Она проявлялась в склонности к "самозапугиванию", "самоограничению", преувеличению жизненных затруднений. Отмеченные особенности сочетались с так называемым черно-белым мышлением, а также затруднениями в понимании и выражении переживаемых чувств и влечений. Наибольшие трудности у больных агорафобией возникали в ситуациях, связанных с осознанием и открытым проявлением экспансивности. Не вызывает сомнения, что здесь идет речь о характеризующих личность стилевых особенностях организации когнитивных процессов.

Таким образом, данные исследования свидетельствуют о том, что агорафобия имеет сложную и динамичную психопатологическую структуру, в которой собственно фобические симптомы не возникают изолированно, а сочетаются с широким спектром соматоформных, аффективных и других тревожных расстройств. Кроме того, у больных данной категории с постоянством выявляются личностные аномалии, которые формируются еще в преморбиде и способствуют различным реакциям и нарушениям поведения. Все эти особенности, согласно представлениям, высказываемым в последние годы рядом авторов (13, 22) могут расцениваться как проявления психического диатеза, важным свойством которого является повышенная чувствительность к психогениям. Здесь необходимо отметить, что в соответствии со взглядами, идущими еще от Мореля и Крепелина об эмоциональной обусловленности фобий, их генез связывался с врожденным преморбидом, характеризующимся чертами тревожной мнительности, тормозимости, сенситивности и астенией [11]. Однако поскольку позднее было показано, что фобии вообще и агорафобия в частности могут формироваться у личностей различных типов [5, 8], вопрос о роли почвы в известной степени потерял былую актуальность.

Результаты выполненного нами исследования свидетельствуют о том, что в данном вопросе возможен иной подход. Как указывал еще автор учения о психастении П. Жане (4), при этом состоянии страдают прежде всего интеллектуальные процессы, ответственные за оценку и переживание непосредственного контакта "Я" с реальностью. Поэтому при рассмотрении особенностей преморбида его эмоциональные характеристики сами по себе определяющего значения не имеют. Анализ клинических проявлений и аномалий личности у больных агорафобией приводит к заключению, что ведущую роль здесь играют преморбидно присущие таким лицам нарушения в сфере контроля за поведением, сопряженные с согласованием противоположно направленных (экспансивных и самоограничительных) побуждений. Поскольку указанное согласование выполняется когнитивным аппаратом и опосредуется самосознанием личности, то, очевидно, что здесь и кроется присущая больным такого рода дефицитарность.

Асатиани Н.М. Клиническая динамика неврозов и психопатий. М 1967; 36- 58.

Всемирная организация здравоохранения. МКБ-10. Классификация психических и поведенческих расстройств. Исследовательские диагностические критерии. Женева, СПб 1994; 300.

Дубинин А.М. Вопросы психиатрии: Труды Ин-та им. Ганнушкина 1939; 3: 267-277.

Жане П. Неврозы. Пер. с франц. М 1911.

В работе анализируются результаты исследования клинических (психопатологических, вегетативных), нейрофизиологических, иммунологических, гормональных и психологических особенностей терапевтической динамики рекуррентных депрессий у 129 пациентов. В последующем 96 человек из этой группы наблюдались катамнестически, у них изучены 549 повторных депрессивных эпизодов, условия их рецидивирования и становления интермиссии. Полученные результаты позволяют говорить об общих закономерностях клинической динамики депрессий, связанных с этапными изменениями физиологической реактивности. Эти закономерности отражаются в изменениях биологических, психопатологических и психологических характеристик состояния больных и в существенной мере определяют возможности терапии депрессий.

This paper presents an analysis of clinical (psychopathological, vegetative), neurophysiological, immunological, hormonal and psychological features of therapeutical dynamic of recurrent depressions. The sample consisted of 129 patients, 96 of them were included in the follow-up study sample, 549 recurrent depression episodes were observed, and conditions determining their recurrence and intermission were studied. The results allow outlining some general principals of clinical dynamics of depressions, associated with changes in the patients physiological reactivity. These principals are observed in the dynamic of biological, psychopathological and psychological changes in the patients state and sufficiently determine the perspectives of depression therapy.

Определенный прогресс в области изучения депрессий позволил приблизиться к пониманию роли рецепторных, нейротрансмиттерных систем, нейрофизиологических механизмов в патогенезе депрессивных состояний и уточнить особенности действия антидепрессантов разных фармакологических групп. Однако полиморфизм депрессий, разные степени курабельности и адаптации больных требуют поиска системных закономерностей взаимодействия различных факторов в клинической динамике депрессий.

С целью выявления общих тенденций изменений психопатологических, биологических и психологических проявлений депрессии и их влияния на толерантность (соответственно чувствительность) к терапевтическим воздействиям и адаптацию к ситуационно-средовым условиям проведено комплексное проспективное исследование, состоящее из 2 разделов. Первый раздел включал стационарное обследование и лечение 129 больных (70 женщин, 59 мужчин, возраст от 22 до 60 лет, средний возраст 42,0 ± 1,46 года) с депрессивными эпизодами эндогеноморфной структуры, соответствующими критериям DSMIIIR для major depression. В большинстве случаев депрессии были повторными, у 11 больных клинически оформленные ( и потребовавшие стационарного лечения) депрессивные состояния развились впервые в жизни, но при последующем катамнестическом наблюдении выявилась их принадлежность к аффективному заболеванию с рекуррентным течением.

По традиционным критериям все наблюдения можно было отнести к маниакально-депрессивному психозу или циклотимии. Исследование проведено на нескольких моделях однородной терапии, прежде всего монотерапии мелипрамином с преимущественно парентеральным введением. Психопатологические характеристики депрессии (по шкале депрессии Гамильтона и собственной оценочной шкале депрессии) и биологические показатели (вегетативные, электрофизиологические, иммунологические, гормональные) регистрировались до начала терапии, затем на 23й неделе терапии (что соответствовало начальному улучшению состояния), а в последующем в зависимости от результатов проводимого лечения. Психологическое исследование с использованием рисуночного теста фрустрационной толерантности Розенцвейга проводилось до начала и при завершении активной терапии.

В рамках второго раздела исследования у 96 больных (60 женщин и 36 мужчин из числа обследованных ранее) на протяжении 512 лет катамнестического наблюдения изучено 549 повторных депрессивных состояний, из которых 127 потребовали стационарного лечения, остальные 422 протекали амбулаторно. Течение аффективного заболевания к концу исследования могло быть квалифицировано как биполярное у 73 больных, как униполярное — у 23 ( к началу исследования соотношение составляло 67 и 29). Катамнестическое наблюдение включало клинико-психопатологическую оценку состояния при развитии повторных аффективных эпизодов, чему служило использование расширенной по сравнению со "стационарным" вариантом шкалы квантифицированных признаков, включавших как типичные проявления депрессии, так и феномены астенического круга и поведенческие особенности, в той или иной мере отражавшие связь состояния с ситуационно-средовыми влияниями. Регистрировались также оцениваемые по нескольким параметрам потенциально "провоцирующие" факторы (экзогенные вредности, субъективно и объективно значимые психотравмирующие события, изменения жизненного стереотипа, семейных, бытовых обстоятельств). Для оценки особенностей ситуационного реагирования в части наблюдений применялась методика Розенцвейга, преимущественно у тех пациентов, которым данный тест уже предлагался ранее во время стационарного лечения.

По итогам проведенной в условиях стационара монотерапии все наблюдения были разделены на 2 группы: к 1й группе легко курабельных депрессий были отнесены 83 случая успешной монотерапии с полным выходом из депрессии, без необходимости изменения терапевтического курса (при завершении активной терапии допускалось присоединение транквилизаторов, ноотропов, нормотимических средств). Во 2й группе протрагированных вариантов депрессии остались 46 наблюдений, в которых первоначальный курс монотерапии в течение по крайней мере 3 нед. не привел к радикальному изменению состояния, несмотря на временные улучшения. Это потребовало замены основного терапевтического средства, применения комбинированной терапии, а иногда и специальных приемов преодоления терапевтической резистентности.

Изучение изменений ряда биологических показателей в процессе терапии позволило отметить существенные различия между указанными группами и выявить определенные закономерности этих изменений при положительной терапевтической динамике депрессий. Весьма информативны в этом отношении особенности вегетативной регуляции. Как и следовало ожидать, большинство изучаемых показателей (электрокардиографические параметры, данные ортостатистической и глазосердечной проб, индекс Кердо) можно было отнести к типичному для депрессий симпатикотоническому диапазону. Вместе с тем положительная терапевтическая динамика сопровождалась еще более выраженным симпатикотоническим сдвигом.

Особого внимания заслуживают данные глазосердечной пробы Ашнера: в отличие от других вегетативных характеристик этот показатель меньше зависит от побочных эффектов психотропных средств, в частности антидепрессантов. Изменения индекса глазосердечной пробы (отношение ЧСС после надавливания на глазные яблоки к исходной величине) при успешной монотерапии мелипрамином, представленные на рис.1, имеют в известной мере парадоксальную, гиперсимпатикотоническую направленность.

Сезонные аффективные расстройства (САР) обнаруживаются в умеренных широтах и севернее и составляют однородную и стабильную группу расстройств. Симптоматика этих расстройств во многом связана с сезонными нарушениями серотонинового обмена. Анализ ответа на терапию и нейроэндокринные исследования подтверждают предположение о значимости серотонинового метаболизма при САР. Как бы то ни было, в генезе этого сложного расстройства участвуют и другие нейротрансмиттеры, особенно дофамин и пептиды типа NPY, роль которых еще недостаточно изучена.

Seasonal Affective Disorder can be found in temperate latitudes and above and can be satisfactorily definedto produce an homogenous and stable group for study. This group has symptoms which are recognisably related to serotonin abnormalities which are seasonably variable. Treatment studies and neuroendocrine studies confirm the importance of serotonin in the condition. However, life is never this simple and other neurotransmitters, especially dopamine and the peptides such as NPY may also play a part that has not yet been fully explored.

Другие статьи