Категория: Инструкции
Фторхинолоны представляют собой синтетические противомикробные средства, содержащие в положении 7 хинолонового ядра незамещённый или замещённый пиперазиновый цикл, а в положении 6 - атом фтора.
Эти препараты были созданы в ходе изучения производных хинолона (см. Налидиксовая кислота ). Оказалось, что добавление в хинолоновую структуру атома фтора существенно усиливает антибактериальный эффект препарата. На сегодняшний день фторхинолоны являются одними из самых активных химиотерапевтических средств, по силе действия не уступая самым мощным антибиотикам.
Наиболее целесообразно назначать препараты этой группы при таких тяжёлых инфекциях как сепсис, перитонит. менингит. остеомиелит, туберкулёз и др. Фторхинолоны показаны также при инфекциях мочевыводящих путей, желудочно-кишечного тракта, кожи и мягких тканей, костей и суставов.
Классификация фторхинолоновСуществует несколько классификаций фторхинолонов. Согласно одной из них все фторхинолоны разделяют по количеству атомов фтора:
Cодержащие 1 атом фтора: ? ципрофлоксацин (ципробай, ципролет); ? пефлоксацин (абактал, пелокс); ? офлоксацин (таривид, заноцид); ? норфлоксацин (номицин, нолицин); ? ломефлоксацин (максаквин, ксенаквин). Cодержащие 2 атома фтора: ? левофлоксацин (таваник); ? спарфлоксацин (спарфло). Cодержащие 3 атома фтора: ? моксифлоксацин (авелокс); ? гатифлоксацин; ? гемифлоксацин; ? надифлоксацин.
Согласно другой классификации (по Quintilliani R. и соавт. 1999) фторхинолоны разделяют по поколениям:
Среди известных синтетических противомикробных средств фторхинолоны обладают самым широким спектром действия и значительной антибактериальной активностью. Они активны в отношении грамположительных и грамотрицательных кокков, кишечной палочки, сальмонелл, шигелл, протея, клебсиелл, хеликобактерий, синегнойной палочки. Отдельные препараты (ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин) действуют на микобактерии туберкулёза и могут применяться в комбинированной терапии при лекарственноустойчивом туберкулёзе (см. Лекарственная устойчивость при туберкулёзе ).
К фторхинолонам не чувствительны спирохеты, листерии и большинство анаэробов. Фторхинолоны действуют на внеклеточно и внутриклеточно локализованные микроорганизмы. Резистентность микрофлоры к фторхинолонам развивается относительно медленно.
В основе противомикробного действия фторхинолонов лежит блокада двух жизненно важных ферментов бактериальнй клетки: ДНК-гиразы (тоиоизомераза II типа) и топоизомеразы IV типа. Для понимания биологической роли этих ферментов необходимо вспомнить, что ДНК прокариотов представляет собой двухцепочечную кольцевую замкнутую структуру, свободно расположенную в цитоплазме клетки. Две нити молекулы ДНК ковалентно связаны между собой посредством водородных связей и плотно упакованы в виде спиральной структуры. При определённых условиях нити ДНК могут раскручиваться и разъединяться. Причины этого явления могут быть как физиологическими, так и патологическими: синтез молекулы РНК на матрице ДНК, повреждающие экзогенные факторы, радиация, мутации и др. Сохранение и восстановлении структуры ДНК осуществляют топоизомеразы. При этом топоизомераза IV типа восстанавливает ковалентное замыкание нитей ДНК и устраняет дефекты в молекуле. ДНК-гираза - это фермент, который также относится к классу топоизомераз и обеспечивает суперспирализацию, сохраняя плотно упакованную спиралевидную структуру ДНК.
Для примера: диаметр клетки кишечной палочки составляет 1 нм, при этом длина её ДНК в развернутом виде равна 1000 нм. Естественно, что в клетке она очень плотно сворачивается. Таким образом, ДНК-гираза и топоизомераза IV типа обеспечивают процессы, необходимые для нормального функционирования бактериальной клетки и поддержания стабильности ее клеточных структур. Нарушение функционирования этих ферментных систем приводит к раскручиванию молекулы ДНК, которая приобретает творожистый вид. Клетка в таких условиях существовать не может, активируется апоптоз, и она гибнет.
Побочные эффекты фторхинолоновИзбирательность антимикробного действия фторхинолонов связана с тем, что в клетках макроорганизма отсутствует топоизомераза II типа. Однако, учитывая близкое структурное и функциональное родство ферментных систем клеток прокариотов и эукариотов, фторхинолоны зачастую утрачивают свою избирательность действия и повреждают клетки макроорганизма, вызывая многочисленные побочные эффекты. К последним относятся: фототоксичность, нарушение развития хрящевой ткани, хромота, ингибирование метаболизма теофиллина и повышение его концентрации в крови.
Ввиду указанной выше артротоксичности фторхинолоны противопоказаны беременным и детям, так как могут вызывать нарушение формирования скелета у детей. Их следует с осторожностью комбинировать с другими лекарственными средствами, так как фторхинолоны являются ингибиторами цитохрома Р???.
Кроме того, эти препараты могут вызывать изменение картины крови, диспепсические и аллергические реакции, неврологические расстройства. В связи с чем применение фторхинолонов ограничено.
Источники:
1. Лекции по фармакологии для высшего медицинского и фармацевтического образования / В.М. Брюханов, Я.Ф. Зверев, В.В. Лампатов, А.Ю. Жариков, О.С. Талалаева - Барнаул. изд-во Спектр, 2014.
2. Фармакология с рецептурой / Гаевый М.Д. Петров В.И. Гаевая Л.М. Давыдов В.С. - М. ИКЦ Март, 2007.
Показания к применению.
Большой клинический опыт применения фторхинолонов свидетельствует о высокой их эффективности при лечении самых разнообразных инфекций.
Препараты назначаются при:
- инфекциях мочевыводящих путей (пиелонефрит, цистит);
- инфекциях, передающиеся половым путем (гонорея, хламидиоз);
- кишечных инфекциях (сальмонеллез, дизентерия, энтероколит, иерсиниоз, холера, кампилобактериоз);
- инфекциях дыхательных путей (хронический бронхит, нозокомиальная и атипичная пневмония, муковисцидоз);
- хирургических инфекциях (гнойно-воспалительные инфекции кожи, мягких тканей, костей и суставов, ожоги, интраабдоменальные инфекции);
- инфекциях органов малого газа;
- септицимии и бактериемии;
- инфекциях центральной нервной системы (вторичные бактериальные менингиты, вызванные грамотрицателъной флорой);
- инфекциях у больных с нейтропенией (лечение и профилактика);
- туберкулезе (используются ципрофлоксацин, офлоксацин и ломефлоксацин - в качестве препаратов II ряда).
ЦИПРОФЛОКСАЦИН (ципробай, цифран, ципринол). Самый распространенный и часто применяемый фторхинолон, наиболее активный в отношении большинства чувствительных к этой группе микроорганизмов. Превосходит другие препараты группы по активности в отношении Ps. aeraginosa.
ОФЛОКСАЦИН (таривид, заноцин). Один из наиболее активных фторхинолонов в отношении хламидий. Включен в схемы лечения устойчивых форм туберкулеза. По действию на большинство грамотрицательных бактерий уступает ципрофлоксацину.
ПЕФЛОКСАЦИН (пефлацин, абактал). Уступает по активности ципрофлоксацину и офлоксацину в отношении синегнойной палочки. Малоактивен в отношении хламидий и микобактерий туберкулеза. При метаболизме в печени образует активный метаболит - норфлоксацин. Хорошо проникает через гемато-энцефалический барьер.
НОРФЛОКСАЦИН (нолицин, норбактин). Фармакологически активный метаболит пефлоксацина. Близок к нему по спектру действия. Используется только как уросептик и средство для лечения кишечных инфекций.
ЭНОКСАЦИН (эноксор). Высокоактивен в отношении энтеробактерий. Не действует на синегнойную палочку. Вступает в выраженные лекарственные взаимодействия с теофиллином, поэтому не используется в сочетании с ним для лечения инфекций дыхательных путей.
ЛОМЕФЛОКСАЦИН (максаквин, ломфлокс). Имеет типичный для группы спектр антибактериальной активности, схожий в наибольшей степени с офлоксацином. Высокоактивен в отношении хламидий и микоплазм. Как и офлоксацин применяется для лечения устойчивых форм туберкулеза. Действует длительно, что позволяет назначать его один раз в сутки.
СПАРФЛОКСАЦИН (спарфло). Относится к III поколению фторхинолонов. Обладает высокой активностью против грамположительной кокковой (включая пневмококки) флоры. Активно действует также на хламидий, микоплазмы и микобактерий туберкулеза. В отношении грамотрицательных аэробных микроорганизмов проявляет активность сопоставимую с офлоксацином.
Выводится из организма преимущественно внепочечным путем, имеет длительный период полувыведения, что позволяет назначать его однократно.
ЛЕВОФЛОКСАЦИН (таваник). По спектру действия аналогичен офлоксацину, но в 2-4 раза активнее его в отношении энтеробактерий, хламидий, микобактерий туберкулеза. Слабо действует на синегнойную палочку. Препарат высоко активен в отношении грамположительных кокков, в том числе стафилококков, устойчивых к метициллину, и пневмококков, устойчивых к пенициллину.
МОКСИФЛОКСАЦИН (авелокс). Высокоактивен в отношении грамположительных кокков (стафилококков, пневмококков, энтерококков), внутриклеточных микроорганизмов и анаэробов. По влиянию на стафилококки препарат превосходит левофлоксацин. По отношению к грамотрицательным бактериям активность препарата аналогична активности ципрофлоксацина. Действие препарата на анаэробы сопоставимо с метронидазолом и превосходит другие фторхинолоны.
Проявляются в основном со стороны желудочно-кишечного тракта (3-6%) тошнотой, рвотой, анорексией, дискомфортом в эпигастрии, диареей. Изменения со стороны центральной нервной системы встречаются у 1-4% больных - головная боль, головокружение, расстройство сна, возбуждение, тревога. Аллергические кожные реакции развиваются в 2% случаев. Все фторхинолоны в условиях солнечной инсоляции вызывают фотосенсибилизацию. В 3% случаев возникает повышение уровня трансаминаз, щелочной фосфатазы, билирубина. Редко могут развиться лейкопения и анемия, артралгии, артропатии. тендениты, разрывы сухожилий.
В современной фармацевтике антибиотики фторхинолоны относятся к самостоятельной группе препаратов, полученных в результате химического синтеза и обладающих широким спектром действия. Они характеризуются высокими фармакокинетическими свойствами и отличной способностью проникновения в клетки и ткани, включая оболочки бактерий и макроорганизмов.
В настоящее время все фторхинолоны подразделяются на 4 основные группы, которые и определяют их свойства и характеристики.
Группы препаратовПоследовательность разработки новых препаратов является основанием для их разделения на группы. Так, известны фторхинолоны 1, 2, 3 и 4-го поколения.
Первые лекарственные средства были разработаны в 60-е годы прошлого века. Налидиксовая кислота (активное действующее вещество) антибиотиков и ее составляющие (оксолиниевая и пипемидиевая кислоты) показали хорошие результаты в борьбе с бактериями, вызывающими неосложненные патологии мочеполовых путей и кишечника (дизентерия, энтероколиты).
К первому поколению относятся следующие препараты: Неграм, Невиграмон – лекарственные средства на основе налидиксовой кислоты. Оказывают отрицательное воздействие на бактерии следующих видов: протеи, сальмонеллы, шигеллы, клебсиеллы.
Несмотря на высокую эффективность, данные средства отличаются сниженной биопроницаемостью и большим количеством побочных эффектов. Так, многочисленные исследования показали стопроцентную устойчивость к воздействию антибиотиков таких бактерий, как грамположительные кокки, анаэробы и синегнойная палочка.
При приеме препаратов больные жаловались на диспептические расстройства, гемолитическую анемию, перевозбуждение нервной системы и цитопению. Кроме того, особенности воздействия лекарств запрещают принимать их при остром пиелонефрите и почечной недостаточности.
Но так как антибиотики данной группы были признаны очень перспективным направлением, исследования и разработки новых лекарств не прекращались. Через 20 лет после появления налидиксовой кислоты были синтезированы фторхинолоновые антимикробные средства – ингибиторы ДНК-гиразы.
Препараты второго поколенияПринципиально новые вещества удалось получить в результате введения атомов фтора в молекулы хинолина. За счет этого соединения и получили свое название – фторхинолоны. Бактерицидная эффективность и характеристики препаратов полностью зависят от количества атомов фтора (одного или нескольких) и их расположения в различных позициях атомов хинолина.
Фторхинолоны второго поколения продемонстрировали ряд преимуществ перед чистыми хинолонами.
Прорывом в фармацевтике стала способность препаратов комплексно воздействовать на следующие виды бактерий:
Ко фторхинолонам второго поколения относятся:
Препараты из группы фторхинолонов заняли ведущие позиции в излечении патологий, вызванных бактериальной инфекцией. Основными их преимуществами вплоть до сегодняшнего дня являются:
Несмотря на то что основная цель разработок, преследующих расширение спектра действия антибиотиков данной группы и повышение уровня растворимости соединений, воздействующих на особо опасные макроорганизмы (в том числе анаэробы), была достигнута в результате создания хинолонов второго поколения, исследования не прекратились. Вскоре появились препараты третьего и четвертого поколений.
Ко фторхинолонам третьего поколения следует отнести препарат Левофлоксацин (Таваник), являющийся левовращающим изомером Офлоксацина. В фармакологии определен как респираторный хинолон, отличающийся от своих предшественников более высокой активностью против пневмококков (в том числе штаммов, устойчивых к препаратам пенициллинового ряда). Биодоступность медикаментозного средства равна показателю 100%.
Левофлоксацин рекомендуется к применению при инфекционных поражениях верхних (острые синуситы) и нижних дыхательных (пневмония, хронический бронхит) путей, при воспалениях мочевыводящей системы, кожи и мягких тканей. Эффективен при лечении сибирской язвы.
Препаратом четвертого поколения является Моксифлоксацин (Авелокс), который отличается более эффективным воздействием на пневмококков (в том числе устойчивые к макролидам и пенициллинам) и атипичных патогенных микроорганизмов (микоплазму, хламидии и т. п.).
В отличие от практически всех препаратов данной группы успешно борется с неспорообразующими анаэробными бактериями. Но в то же время уступает по эффективности в отношении синегнойной палочки и грамотрицательных бактерий кишечного ряда. Показаниями к применению лекарства являются острые синуситы, пневмонии, хронические бронхиты, инфекционные поражения мягких тканей и кожного покрова.
Медикаменты как первого, так и последующих поколений, имеют особенности химического строения и физических свойств, что серьезно осложняет задачу по изготовлению препаратов в инъекционной форме. До настоящего времени не удается получить достаточно стабильные растворы для внутривенного введения. Именно это обусловливает тот факт, что почти все названия фторхинолонов выпускаются только в форме таблеток для перорального использования.
Существует несколько наименований антибиотиков данной группы, выпускающихся в виде растворов (в том числе Энрофлоксацин), которые высоко ценятся учеными.
Они дают возможность разрабатывать новые препараты. Так, сегодня выпускаются лекарственные формы для местного использования, в которых фторхинолоны представлены в виде ушных или глазных капель и мази.
Как считают исследователи всех стран, за фторхинолонами будущее всей антибактериальной фармацевтики.
В настоящее время лечение хронического бактериального простатита – серьёзная задача урологии и андрологии. Адекватная антибактериальная терапия этого заболевания – основа если не полного излечения от самой распространённой болезни мужской половины населения Земли, то его длительной ремиссии (период отсутствия симптомов заболевания).
На сегодняшний день препаратами выбора являются фторхинолоны. Установлено, что их применение позволяет достичь более высокой частоты излечения, чем применение других групп антибиотиков.
Это обусловлено их широким спектром действия (грамотрицательные, грамположительные микроорганизмы, некоторые простейшие, микоплазмы, хламидии, микобактерии и др). А также способностью достигать высокой концентрации в жидкостях организма (моча, кровь и др.), так и в тканях и органах (в т.ч. в предстательной железе).
Также фторхинолоны обладают уникальным бактерицидным (бактерия погибает) действием, обусловленным избирательным подавлением специфического фермента микроорганизма – ДНК-гиразы. В то же время, фторхинолоны не обладают сколько бы выраженным действием в отношении возбудителя сифилиса, грибков, вирусов.
Отдельной положительной стороной фторхинолонов является их хорошая переносимость пациентами и малое (и менее выраженное по сравнению с другими группами антибактериальных препаратов) количество побочных эффектов.
Общая характеристикаФторхинолоны относятся к группе антибактериальных препаратов с выраженным бактерицидным действием.
Являются производными хинолонов (добавлен в формулу атом фтора). Хорошо проникают в органы и ткани. В зависимости от поколения и наличию атомов фтора – обладают различными периодами полувыведения и распределения в организме.
В большинстве случаев выведение препаратов производиться почками в неизменном виде.
Современные фторхинолоныВ настоящее время применяют более 16 фторхинолонов, которые подразделяются на:
Считается, что антибактериальная терапия хронического простатита требует длительного времени и приёма не менее 2 антибактериальных препаратов. Оптимальной на сегодняшний момент длительностью курса антибактериального лечения считается 28 дней.
При хроническом простатите монофторхинолоны, как ципрофлоксацин (цифран, ципробай) по 500 мг внутрь 2 — 3 раза в сутки; пефлоксацин (абактал) по 400 мг внутрь 2 раза в сутки, норфлоксацин по 400 мг внутрь 2 раза в сутки, офлоксацин (гарвид, заноцин) по 400 мг 2 раза в сутки. Дифторхинолон — ломефлоксацин (максаквин) по 400 мг внутрь один раз в сутки.
Необходимо помнить, что сроки лечения, кратность приёма, доза каждого препарата определяется лечащим врачом.
Побочные эффекты и противопоказанияВ целом, препараты данной группы хорошо переносятся пациентом. Наиболее частые жалобы – диспепсические явления (тошнота, рвота и др.), изменения крови (изменение формулы крови), редко – нарушение слуха и\или зрения. Отмечается выраженная фотосенсибилизация (чувствительность к УФ-излучению).
ДополнительноЧитайте о народных методах лечения простатита семенами тыквы, подробнее в этой статье .
Противопоказания:М. В. МАЙОРОВ, врач акушер — гинеколог высшей категории,член Национального союза журналистов Украины(Женская консультация городской поликлиники № 5 г. Харькова)
«Sapiens nil affirmat, quod non probet»
(«Умный ничего не утверждает без доказательств», лат. ).
Антибактериальные препараты занимают важное место среди лекарственных препаратов, наиболее применяемых в медицине. В настоящее время, благодаря высокой частоте использования в лечебной практике и существенной роли в терапии инфекционных процессов, в первых рядах «борцов с микробами» по праву находятся фторхинолоны (ФХ).
Во многих публикациях представители данной фармакологической группы именуются антибиотиками, что неверно — « Vel sapientissimus errare potest» («Даже самый умный может ошибаться», лат.). Попробуем сие обосновать. « Антибактериальные средства и антибиотики – не одно и то же… Антибиотики – это вещества, которые одни микроорганизмы вырабатывают для уничтожения других микроорганизмов» (Комаровский Е. О. 1999).
Немного истории. В 60-е годы прошлого столетия, учитывая не только высокую антибактериальную эффективность производных 8-оксихинолина, но также и присущее им побочное действие, был исследован ряд близких по составу химических соединений (Машковский М. Д. 1997). Вскоре обнаружилась химиотерапевтическая активность некоторых родственных оксихинолинам производных нафтиридина; весьма перспективной оказалась налидиксовая кислота (невиграмон, неграм). Затем было получено новое производное хинолина — оксолиниевая кислота (грамурин, диоксацин), близкая по спектру действия к налидиксовой кислоте, но более активная (in vitro в 2 — 4 раза).
В продолжение этих работ осуществлён синтез целого ряда производных 4-хинолона. Соединения данной группы оказались весьма активными антибактериальными средствами, причём, особенно, соединения, содержащие в положении 7 хинолонового ядра незамещённый или замещённый пиперазиновый цикл, а в положении 6 – атом фтора. Упомянутые соединения (хинолоны второго поколения), естественно, не являющиеся антибиотиками. и названы фторхинолонами. «Quod erat demonstrandum» («Что и требовалось доказать», лат.)
Хинолоны, вообще, а ФХ – в частности, не имеют аналогов в природной среде, что обеспечивает их высокую активность относительно полирезистентных штаммов микроорганизмов. Также не описаны случаи формирования резистентности микроорганизмов после их длительного применения (17).
Механизм действия ФХ заключается в ингибировании ДНК — гиразы, приводящем к блокированию репликации ДНК и синтеза белка микроорганизма, обеспечивая быстрое бактерицидное действие. Резистентность к ФХ возникает очень редко, лишь вследствие хромосомных мутаций бактерий. Не наблюдается резистентности, обусловленной плазмидами, энзиматической инактивации этих препаратов бактериями. Для ФХ не характерны перекрёстные реакции с другими классами антибактериальных средств. ФХ третьего и четвёртого поколения, в отличие от ФХ второго поколения, блокируют ещё одну «мишень» в оболочке бактерий – топоизомеразу 4. Доказано, что именно этот фермент блокируется преимущественно у грам-положительных бактерий, тогда как ДНК-гираза, преимущественно, блокируется у грам-отрицательных бактерий. ДНК-гираза и топоизомераза 4 относятся ко 2-му типу топоизомераз, причём ДНК-гираза состоит из двух субъединиц: Gyr A и Gyr B, которые кодируются gyr А и gyr В генами. Субъединица Gyr A обусловливает соединение и разъединение цепей ДНК, а Gyr B поддерживает активность АТФ-азы бактериальной клетки.
Основные стадии бактерицидного действия ФХ (на примере офлоксацина) можно представить в следующей последовательности (11):
Множество нижеследующих весьма полезных свойств ФХ позволяет им занять ведущие позиции в арсенале современных антибактериальных средств (18):
10. Возможность применения для эмпирической терапии, в том числе в
качестве монотерапии, при тяжёлых инфекциях в стационаре.
11. Удовлетворительная переносимость препаратов, невысокая частота
Табл. 1Основные группы и препараты хинолонов
Интенсивные исследования в области фармакохимии позволили синтезировать молекулы четвёртого поколения путём устранения фтора в шестом положении; такие препараты были названы дезфторхинолонами (18). Первым представителем был гареноксацин, однако, появились отдельные сообщения о довольно высокой частоте аллергических реакций на этот препарат (до 20 %). Поэтому «светлое терапевтическое будущее» данного средства пока ещё сомнительно.
Спектр действия ФХ весьма широк. Наибольшую эффективность (сравнимую с эффективностью цефалоспоринов III — IV-го поколений) ФХ проявляют к грам-отрицательным бактериям, прежде всего, Enterobacteriaceae. Высокую чувствительность к ФХ имеют гонококки и менингококки, а также прочие грам-отрицательные возбудители — Campylobacter jejuni, M. Catarrhalis, Legionella, H. influenzae, в том числе, штаммы, продуцирующие ?-лактамазы.
Наибольшую активность относительно грам — отрицательных возбудителей имеют ципрофлоксацин и офлоксацин. Синегнойная палочка умеренно чувствительна к ФХ, наиболее – к ципрофлоксацину. Активность препаратов II-го поколения, сравнительно с III и IV, относительно грам — положительной флоры, прежде всего, пневмококков, проявляется в меньшей степени.
ФХ III и IV-го поколения имеют высокую антипневмококковую активность, в связи с чем иногда именуются «респираторными ФХ». Некоторые препараты IV- го поколения (тровафлоксацин, моксифлоксацин, клинафлоксацин) активны относительно анаэробов, в частности, Clostridium spp. Bacteroides spp. и метициллин-резистентных штаммов стафилококков (MRSA). Это даёт возможность применять их в случаях смешанных инфекций для монотерапии.
Прочие ФХ, не имеющие антианаэробной активности, во время лечения больных со смешанной аэробно-анаэробной инфекцией, следует непременно сочетать с соответствующими препаратами, в частности, с линкозаминами или нитроимидазолами. В последнее время появилось немало комбинированных антибактериальных препаратов, сочетающих в одной таблетке ФХ (норфлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин) с представителем группы 5 — нитроимидазолов (тинидазол, орнидазол). ФХ проявляют активность в отношение хламидий и микоплазм, а также при воспалительных процессах, вызванных U. urealyticum.
Немаловажным является и тот факт, что некоторые ФХ (ципрофлоксацин, пефлоксацин, офлоксацин, эноксацин, моксифлоксацин), наряду с приёмом внутрь, могут применяться парентерально (внутривенно); это нередко показано для терапии осложнённых, в частности, внутрибрюшных инфекций. Эффективной и удобной является так называемая «ступенчатая терапия» тяжёлых инфекций: в начале лечения препараты назначают парентерально, после улучшения состояния больного переходят на пероральное назначения данного (или подобного) лекарственного средства.
Исходя из вышеизложенного, клинические показания к применению ФХ. особенно последних поколений, в настоящее время весьма расширились и используются при наличии инфекций почти во всех частях организма (табл. 1)
Табл. 1Клинические показания к применению фторхинолонов (18)
Широкое применение находят ФХ в гинекологии . Как известно, воспалительные заболевания органов таза (ВЗОТ) вызываются различными микроорганизмами, попадающими восходящим путём из нижних половых путей в верхние половые пути. Основными патогенами являются Chlamydiatrachomatis,Mycoplasmaspp.,Ureaplasmaurealyticum,Neisseriagonorrhoeae. Streptococcusspp.,Escherichiacoli,Haemophilusinfluenzae и др. а также анаэробы, такие как Prevotellaspp. и Peptostreptococcus. Точная этиотропная диагностика достаточно сложна и занимает немало времени, поэтому во многих случаях лечение проводится эмпирически. Посему оно должно «покрывать» большинство вероятных патогенных микроорганизмов.
Истинное ars medica («искусство врачевания», лат.) заключается в индивидуальном — конкретно для данного пациента, подборе лекарственного препарата. Следует учитывать немало различных факторов, дабы назначенная медикаментозная терапия была действительно индивидуализированной и, следовательно, оказывала максимально положительный эффект. Необходимо иметь в виду различную степень выделения ФХ из организма. Например, период полувыведения (Т 1/2 ) для ципрофлоксацина составляет 3 — 5 час. офлоксацина и ломефлоксацина – 5 — 7 часов, пефлоксацина – 6 — 10 час, фторхинолонов III – IV поколений – 10 — 12 час. (19). Длительный период полувыведения и наличие постантибиотического эффекта позволяют назначать ФХ 1 — 2 раза в сутки, это немало способствует положительному комплайенсу. Следует помнить, что офлоксацин, ломефлоксацин и левофлоксацин выделяются через почки (последний более, чем на 70 %), пефлоксацин – через печень, норфлоксацин, ципрофлоксацин, эноксацин, моксифлоксацин, флероксацин — через почки и печень (Буш В. и соавт. 1993). Степень выделения препаратов с мочой, в частности, для ципрофлоксацина и моксифлоксацина, составляет соответственно 40 и 20 %. Поэтому при почечной недостаточности следует корригировать дозу офлоксацина, ломефлоксацина и левофлоксацина, при нарушении функции печени – пефлоксацина (13.)
Приём ФХ рекомендуется осуществлять натощак, запивая стаканом воды (ципрофлоксацин и ломефлоксацин можно запивать молоком), хотя вполне допустим приём и после еды.
ФХ хорошо переносятся больными, частота нежелательных реакций во время их применения колеблется в пределах от 3 до 20 %. По данным И. Г. Березнякова (2), выраженные побочные реакции. требовавшие отмены препарата, зарегистрированы лишь у 2,5 % больных. Нежелательные реакции при применении ФХ: жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта (изжога, боли в эпигастральной области, нарушение аппетита, тошнота, рвота, диарея), ЦНС (ототоксичность, сонливость, бессонница, головная боль, головокружение, расстройства сна, изменения настроения (возбуждение, тревога, депрессия), нарушения зрения, парестезии, тремор, судороги), кожные аллергические реакции (сыпь, зуд, экзема, ангионевротический отёк), прочие аллергические реакции, фотосенсибилизация, артропатии, артралгии, миалгии, тендиниты, тендовагиниты, разрывы сухожилий, кристаллурия, транзиторный нефрит, холестатическая желтуха, гепатит.
Практически все руководства и инструкции по антибиотикотерапии не рекомендуют применять ФХ у детей, а также при беременности, во время родов и в период лактации из-за угрозы осложнений у плода (новорожденного). Лещинский П. Т. и соавт. (2001) вполне аргументировано утверждают, что фторхинолоны с учётом их побочного действия на мать, плод и новорожденного относятся к группе I – препаратов, противопоказанных во время беременности. В эту группу также входят тетрациклины и хлорамфеникол (левомицетин).
Однако, Сандуляк Т. В. и соавт. (14), отмечая, что «такая угроза существует в случае применения ФХ», всё же считают: «даже она несоизмерима с тяжестью последующих септических процессов, угрозой перитонита у матери и регулярным развитием тяжёлых менингоэнцефалитов у детей с последующей инвалидностью». По их мнению, при имеющихся настоятельных показаниях назначение беременной (начиная с 22 — 24 недели гестации) короткого курса макролидов и ципрофлоксацина (или родильнице — офлоксацина) «способствует эффективной санации и предупреждению терминальных осложнений у плода (новорожденного) и матери, сокращению срока пребывания больных в стационаре наполовину».
Актуальными в практической деятельности являются данные о взаимодействии ФХ с другими лекарственными средствами (табл. 2 ), а также с пищевыми и прочими веществами (табл. 3 ).
Табл. 2Взаимодействие фторхинолонов с другими лекарственными препаратами (13)
Нижеследующие сведения о некоторых препаратах позволят осуществить выбор в каждом данном конкретном случае, и назначить адекватную схему лечения.
Является «золотым стандартом» среди фторхинолонов. Хорошо всасывается в ЖКТ, биодоступность — 80%. T1/2 – 4 — 6 ч. Показания: инфекции нижних дыхательных путей (НДП) — обострение хронического бронхита, нозокомиальная пневмония, инфекции мочевыводящих путей (МВП), простатит, интраабдоминальные и тазовые инфекции (в сочетании с антианаэробными препаратами), кишечные инфекции (шигеллез, сальмонеллез), тяжёлые инфекции кожи, мягких тканей, костей, суставов, сепсис, гонорея, туберкулёз (препарат II-го ряда), сибирская язва (лечение и профилактика).
Дозировка. Взрослые. внутрь — по 0,5 — 0,75 г каждые 12 ч независимо от еды; при инфекциях МВП — 0,25 — 0,5 г каждые 12 ч; при острой гонорее — 0,5 г однократно. Внутривенно капельно по 0,4 — 0,6 г каждые 12 ч (нельзя вводить струйно!). Для лечения сибирской язвы — по 0,4 г каждые 12 ч, внутривенно; для профилактики — по 0,5 г каждые 12 ч внутрь в течение 1 — 2 мес. Дети (по жизненным показаниям ): внутрь — 10-15 мг/кг/сут в 2 приёма (не более 1,5 г/сут), независимо от еды; внутривенно капельно — 7,5 — 10 мг/кг/сут в 2 введения (не более 800 мг/сут). Для профилактики сибирской язвы – 10 — 15 мг/кг/сут в 2 приёма в течение 1-2 мес. Формы выпуска. таблетки по 0,25 г, 0,5 г и 0,75 г; флаконы (ампулы) с раствором для инфузий по 0,2 г и 0,4 г; глазные капли 0,3%.
НорфлоксацинВ отличие от других фторхинолонов, создает высокие концентрации только в ЖКТ и мочеполовых путях. Биодоступность — 70%. T1/2 – 3 — 4 ч. Показания: инфекции МВП, простатит, кишечные инфекции (шигеллез, сальмонеллез), гонорея. Дозировка. Взрослые. внутрь — по 0,4 г каждые 12 ч, при острой гонорее — 0,8 г однократно. Дети (по жизненным показаниям). внутрь — 10 мг/кг/сут в 2 приёма. Назначается за 1 ч до еды или через 2 ч после еды. Формы выпуска. таблетки по 0,4 г и 0,8 г; глазные капли 0,3%.
ОфлоксацинСамый активный среди хинолонов II-го поколения, особенно, против пневмококков и хламидий. Хуже, чем ципрофлоксацин, действует на P. aeruginosa. Практически полностью всасывается в ЖКТ, биодоступность – 95 -100%. T1/2 – 5 — 7 ч. Показания. нфекции НДП (обострение хронического бронхита, нозокомиальная пневмония), инфекции МВП, простатит, интраабдоминальные и тазовые инфекции (в сочетании с антианаэробными препаратами), кишечные инфекции (шигеллез, сальмонеллез), тяжёлые инфекции кожи, мягких тканей, костей, суставов, гонорея, туберкулёз (препарат II-го ряда).Дозировка:взрослые: п о 0,4 г каждые 12 ч внутрь независимо от еды или внутривенно капельно. При инфекциях МВП — 0,2 г каждые 12 ч. При острой гонорее — 0,4 г однократно. Для лечения сибирской язвы — по 0,4 г каждые 12 ч внутривенно, для профилактики — по 0,4 г каждые 12 ч внутрь в мечение 1 — 2 мес. Дети (по жизненным показаниям): внутрь — 7,5 мг/кг/сут в 2 приёма, независимо от еды, внутривенно капельно — 5 мг/кг/сут в 2 введения. Формы выпуска. таблетки по 0,2 г; флаконы с раствором для инфузий по 0,2 г.
Пефлоксацин По активности несколько уступает ципрофлоксацину и офлоксацину. Всасывается в ЖКТ почти на 100%. Лучше других фторхинолонов проникает через ГЭБ. T1/2 – 9 — 13 ч. Чаще, чем другие фторхинолоны, может вызывать тендиниты. Показани я: инфекции НДП (обострение хронического бронхита, нозокомиальная пневмония), нфекции МВП, простатит, интраабдоминальные и тазовые инфекции (в сочетании с антианаэробными препаратами), кишечные инфекции (шигеллез, сальмонеллез), тяжёлые инфекции кожи, мягких тканей, костей, суставов, вторичный бактериальный менингит в нейрохирургии, гонорея. Дозировка. взрослые: первая доза — 0,8 г, далее по 0,4 г каждые 12 ч внутрь независимо от еды или внутривенно капельно (только на 5% глюкозе); при инфекциях МВП — 0,4 г каждые 24 ч; при острой гонорее — 0,8 г однократно. Формы выпуска. таблетки по 0,4 г; ампулы с раствором, содержащим 0,4 г пефлоксацина. ЛомефлоксацинОбладает меньшей антимикробной активностью, чем другие фторхинолоны, особенно, в отношении пневмококков. Не действует на P. aeruginosa. Имеет высокую биодоступность при приеме внутрь (около 100%). Т1/2 – 7 — 8 ч. Переносится несколько хуже, чем другие фторхинолоны. В частности, чаще вызывает фотосенсибизацию. Показания: инфекции НДП (обострение хронического бронхита не пневмококковой этиологии), инфекции МВП. Дозировка. взрослые. внутрь — 0,4 — 0,8 г/сут в один прием, независимо от еды. Формы выпуска. таблетки по 0,4 г; глазные капли.
ЛевофлоксацинПредставляет собой левовращающий изомер офлоксацина. Является основным представителем хинолонов III — го поколения — так называемых «респираторных» хинолонов, отличительным свойством которых является более высокая, чем у хинолонов II – го поколения, активность против пневмококков (включая пенициллинорезистентные штаммы), микоплазм и хламидий. Имеет высокую биодоступность при приёме внутрь — около 100%. Т1/2 – 6 — 8 ч. Показания: инфекции верхних дыхательных путей (ВДП) (острый синусит), инфекции НДП (обострение хронического бронхита, внебольничная пневмония), инфекции МВП, инфекции кожи и мягких тканей, сибирская язва (лечение и профилактика). Дозировка:Взрослые. внутрь и внутривенно (медленно) — 0,5 г один раз в день, независимо от еды; при остром цистите — 0,25 г один раз в день в течение 3 дней. Для лечения сибирской язвы — по 0,5 г каждые 12 ч внутривенно, для профилактики — по 0,5 г каждые 12 ч внутрь в течение 1 — 2 мес. Формы выпуска. таблетки по 0,25 г и 0,5 г; флаконы с раствором для инфузий по 0,5 г.
МоксифлоксацинПревосходит хинолоны II-го поколения по активности против пневмококков (включая штаммы, устойчивые к пенициллину и макролидам) и атипичных патогенов (хламидии, микоплазмы). В отличие от всех других фторхинолонов, хорошо действует на неспорообразующие анаэробы, в том числе на B. fragilis. Несколько уступает ципрофлоксацину по активности в отношении грамотрицательных бактерий семейства Enterobacteriaceae и синегнойной палочки. Биодоступность при приеме внутрь — 90%. Т1/2 – 12 — 13 ч. Показания. инфекции ВДП (острый синусит), инфекции НДП (обострение хронического бронхита, внебольничная пневмония), инфекции кожи и мягких тканей. Дозировка. взрослы е: внутрь — 0,4 г один раз в день независимо от приёма пищи. Форма выпуска: таблетки по 0,4 г.
Исходя из вышеизложенного, применение фторхинолонов в практической гинекологии является чрезвычайно эффективным. При непременном учёте всех нюансов их химиотерапевтического действия и взаимодействия с другими препаратами, вероятности возможных побочных эффектов, а также при внимательном отношении к оценке соотношения «польза — риск», лечение ФХ весьма результативно и достаточно безопасно. Только «Ubi concordia, ibi victoria» («Где согласие, там победа», лат.).
Л И Т Е Р А Т У Р А