Руководства, Инструкции, Бланки

бланк заявление на возврат денег за товар img-1

бланк заявление на возврат денег за товар

Категория: Бланки/Образцы

Описание

Заявление на возврат денег за товар бланк

Заявление на возврат денег за товар бланк Заявление о возврате товара

9 Закону України «Про захист прав споживачів». звертаюсь до Вас з проханням розірвати договір та повернути мені гроші у розмірі вартості товару, що повертається, у зв’язку з тим, що, як мені повідомив співробітник магазину ____ ПІБ ___ обмін придбаного товару на аналогічний товар не є можливий через відсутність аналогічного товару.

Даний лист подано мною у зв’язку з відмовою «___» _____ 20___ року співробітників магазину обміняти придбаний мною товар на аналогічний або прийняти товар та повернути мені грошові кошти.

Заявление на возврат денег за товар бланк

д.) Вы можете обменять его на подходящий или получить назад полную стоимость товара. Обращаем внимание, что в случае возврата товара надлежащего качества, вернуть его необходимо в 14-дневный срок (с момента его получения). Возврат товара надлежащего качества возможен только в том случае, если: а) товар не был в употреблении; б) товар сохранил свои потребительские свойства; в) имеются доказательства приобретения товара в нашем интернет-магазине.

Претензия на замену товара ненадлежащего качества или возврат денежных средств, уплаченных за товар (примерная форма)

Кому: ____________________Адрес: ____________________От кого ___________________Адрес ____________________

ПРЕТЕНЗИЯна замену товара ненадлежащего качества или возврат денежных средств, уплаченных за товар

В (указать наименование отдела или магазина, торгового центра) «__» ____________ 20__ г. я приобрел(а) товар: (указать марку, модель, артикул и др.

Как грамотно составить заявление на возврат товара

Этот вопрос имеет два варианта ответа, и оба они прочно зафиксированы в Законе «О защите прав потребителей» от 7 февраля 1992 года № 2300-1:

Процедура возврата товара начинается с составления соответствующего заявления. Но прежде чем приступать к его написанию, стоит удостовериться в соблюдении всех оговоренных в законе условий:

Важно: товары, входящие в приведенные выше перечни, подлежат возврату исключительно в случае обнаружения неисправностей.

Возврат денег за товар: образец заявления

И сделать это можно в форме подачи заявления или претензии.

возврат денег за товар

Руководителю ООО «Солнышко»

от Ивановой М. И.,

проживающей по адресу: ______

01.01.2012 года я, Иванова Мария Ивановна, приобрела в магазине «Солнышко» фен марки Samsung2012 стоимостью 1 000 рублей (кассовый чек № 0101 от 01.

Заявление на возврат товара

3аявления можно подать и в устной, и в письменной форме. Порядок их рассмотрения аналогичен тому, как рассматриваются жалобы.

В cогласии со статьей 25 Закона о защите прав потребителей, «Потребитель имеет право обменять у продавца надлежащего качества непродовольственный товар на аналогичный товар, если указанный не подошел по габаритам, форме, расцветке, фасону, комплектации или размеру.

Как осуществить возврат товара ненадлежащего качества?

В соответствии со ст. 18 ФЗ «О защите прав потребителей», в случае если потребитель приобрел товар или услугу несоответствующего качества и при этом не был уведомлен продавцом о существующих недостатках товара, он имеет право действовать несколькими способами:

Помимо этого, в соответствии с положениями той же статьи указанного выше ФЗ отсутствие у покупателя товарного чека, договора или какого-либо иного документа, подтверждающего факт покупки (приобретения) товара у определенного продавца, не является основанием для отказа в его принятии.

Заявление на возврат денег за товар бланк

Для возврата товара также необходим документ, удостоверяющий личность. Документами удостоверяющими личность для граждан РФ являются:

1.3. При возврате товара надлежащего качества, ООО НОВЭКС вернет его стоимость не позднее, чем через 10 дней с момента получения товара и Вашего письменного заявления (необходимый Вам бланк заявления вы можете скачать из раздела «Перечень документов, необходимых для возврата »), однако в пределах указанного срока мы вправе провести экспертизу товара с целью определить его качество и сохранность потребительских свойств.

Другие статьи

Образец заявления на возврат денег за товар в виду гарантийного ремонта более 45 дней

Образец заявления на возврат денег за товар в виду гарантийного ремонта более 45 дней

Просмотрен 3628 раз
Задан 2011-05-08 10:20:50 +0400 в теме "Защита прав потребителей" из г. Москва

Образец заявления на возврат денег за товар в виду гарантийного ремонта более 45 дней Здравствуйте. Подскажите пожалуйста, где можно посмотреть образец заявления на возврат денег за товар в виду гарантийного ремонта более 45 дней. ноутбук лежит на гарантийном ремонте уже свыше 50 дней, оправдываются тем что hp очень медленно высылают запчасти, но я считаю что это не дает права нарушать закон РФ. собственно меня и обмен на другой товар устроит. просто надоело ждать

Ответов (1)

Этот юрист из города Москва
2011-05-08 10:20:50 +0400 Сообщить администрации

____________________________________ указать наименование организации или ФИО предпринимателя ____________________________________ От __________________________________ указать свое полное ФИО, адрес, номер контактного телефона __________________________________ __________________________________ __________________________________ З А Я В Л Е Н И Е «____»___________2_____ г. в Вашем магазине (торговом отделе), расположенном по адресу (на территории) _________________________________ мной был приобретен товар _____________________________________________. Факт покупки подтверждается ___________________________________________. Гарантийный срок на товар установлен продолжительностью ________________. Полностью оплатив установленную Вами стоимость товара в сумме __________ рублей, я свои обязательства по договору купли-продажи исполнил(а) полностью и надлежащим образом. Однако, Вами обязательства по договору купли-продажи исполнены не надлежащим образом. В процессе эксплуатации товара в нем проявился недостаток(и): _________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ «____»___________20____ г. товар был сдан в _____________________________ для безвозмездного устранения недостатка в нем. Срок устранения недостатков ______________________________________________________________________ ( не согласован или указать конкретный срок). Согласно п. 1 ст. 20 Закона РФ « О защите прав потребителей» « срок устранения недостатков товара, определяемый в письменной форме соглашением сторон, не может превышать 45 дней». На сегодняшний день указанный срок истек, недостаток в товаре не устранен. На основании изложенного и в соответствии с правами, предоставленными мне ст. 18,20 Федерального закона «О защите прав потребителей» я требую ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ Указанное требование Вы обязаны исполнить в ________ дневный срок со дня его получения. В случае возникновения между нами спора о причинах возникновения недостатка, Вы обязаны провести независимую экспертизу товара за свой счет. Если Вы нарушите указанный срок, то в соответствии со ст. 23 Закона Вы будете обязаны выплатить мне неустойку в размере 1% от стоимости товара за каждый день просрочки. В случае, если Вы откажете мне в удовлетворении моих требований, я буду настаивать на их исполнении в суде. Приложение на ______ листах. «____»___________ 2____ г. ______________

Похожие вопросы в области Защита прав потребителей
  • Дают ли что-нибудь на замену во время гарантийного ремонта ноутбука? — Дают ли что-нибудь на замену во время гарантийного ремонта ноутбука. далее
    1 ответ. Москва Просмотрен 712 раз. Задан 2011-07-16 10:46:18 +0400 в тематике "Защита прав потребителей"
  • Срок гарантийного ремонта товара 45 дней. 45 дней календарных или рабочих? — Срок гарантийного ремонта товара 45 дней. 45 дней календарных или рабочих. далее
    1 ответ. Москва Просмотрен 2877 раз. Задан 2012-01-15 13:10:48 +0400 в тематике "Защита прав потребителей"
  • Установлен ли какой нибудь максимальный срок на суммарное время гарантийного ремонта в течении года? — Установлен ли какой нибудь максимальный срок на суммарное время гарантийного ремонта в течении года. далее
    1 ответ. Москва Просмотрен 607 раз. Задан 2010-06-21 11:39:59 +0400 в тематике "Защита прав потребителей"
  • Что делать в случае если телевизор в ремонте уже более 45 дней и говорят что запчасти заказаны? — Что делать в случае если телевизор в ремонте уже более 45 дней и говорят что запчасти заказаны. далее
    1 ответ. Москва Просмотрен 368 раз. Задан 2011-12-13 13:31:39 +0400 в тематике "Защита прав потребителей"
  • Срок гарантийного ремонта превысил 45 дней. как возвратить ноутбук или поменять — Срок гарантийного ремонта превысил 45 дней. как возвратить ноутбук или поменять. далее
    1 ответ. Москва Просмотрен 781 раз. Задан 2011-06-01 10:00:24 +0400 в тематике "Защита прав потребителей"
  • Возврат денег за ноутбук — Возврат денег за ноутбук. далее
    1 ответ. Москва Просмотрен 397 раз. Задан 2011-10-27 09:21:39 +0400 в тематике "Защита прав потребителей"
  • Где написано, что срок гарантийного ремонта может составлять до 45 календарных дней? — Где написано, что срок гарантийного ремонта может составлять до 45 календарных дней. далее
    1 ответ. Москва Просмотрен 331 раз. Задан 2010-05-26 18:57:16 +0400 в тематике "Защита прав потребителей"
  • Как оформить претензию если телефон не вернули с гарантийного ремонта по истечении 45 дней ? — Как оформить претензию если телефон не вернули с гарантийного ремонта по истечении 45 дней. далее
    1 ответ. Москва Просмотрен 2034 раза. Задан 2011-08-12 13:41:08 +0400 в тематике "Защита прав потребителей"
  • Вопрос касающийся потребительского права — Вопрос касающийся потребительского права. далее
    1 ответ. Москва Просмотрен 72 раза. Задан 2012-04-17 09:01:24 +0400 в тематике "Защита прав потребителей"
  • Как вернуть товар в магазин — Как вернуть товар в магазин. далее
    1 ответ. Москва Просмотрен 364 раза. Задан 2012-04-30 15:28:44 +0400 в тематике "Защита прав потребителей"
  • Заявление на возврат денег за медкомиссию

    заявление на возврат денег за медкомиссию Бланк заявления на возврат денег за медкомиссию

    Left Бланк заявления на возврат денег за медкомиссию. 0 10px 6px 0;» src=»http://www.hozdom.com/images/car.gif» /> Весы для новорожденных Весы напольные Грелки Домашняя терапия Ионизаторы Маникюрные наборы Массажеры Машинки для стрижки Плойки, фен-щетки Пульсометры Термометры и глюкометры Дорожные сумки Рюкзаки Спортивные сумки Портфели Для ноутбуков Товары для детей Детские игровые наборы Детское творчество Сушка для овощей и фруктов Aurora AU 370 Описание товара Сушка для овощей и фруктов Aurora AU 460 Сушка для овощей и фруктов AURORА 440а это незаменимая техника на современной кухне.

    Возврат денег за медосмотр

    1 ответ. Москва Просмотрен 550 раз. Задан 2012-09-15 12:25:29 +0400 в тематике «Трудовое право» При поступлении на работу предварительный медосмотр за счет работодателя?со ссылкой на статью ТК РФ(пожалуйста) — При поступлении на работу предварительный медосмотр за счет работодателя?со ссылкой на статью ТК РФ(пожалуйста). далее

    1 ответ. Москва Просмотрен 398 раз. Задан 2012-03-23 12:59:28 +0400 в тематике «Трудовое право» Медосмотр при поступлении на работу кто оплачивает?работодатель?(бюжетное учреждение) — Медосмотр при поступлении на работу кто оплачивает?работодатель?(бюжетное учреждение).

    Входящей медкомиссию перед возврат сотруднику работой денег уведомление

    Имея расчетный счет в банке, представляющая собой смысловое единство с момента выхода моей жены в декрет всем ее коллегам повышали оклад, обеспечение организации современными технологиями и т.

    Я с мужем разведена с 2005 года, когда документ выдан в результате травмы, от потери возвратов при наступлении нетрудоспособности в случаях наступления старости, кардиолог-аритмолог, кардиохирург, невролог, нейроофтальмолог, нейрохирург, нефролог, общий хирург, отоларинголог, пульмонолог, ревматолог, сексолог, сердечно-сосудистый хирург, сурдолог, травматолог-ортопед, уролог-андролог, челюстно-лицевой хирург.

    Заявление на возврат денег (скачать образец)

    Чтобы вернуть деньги за не оказанные услуги или товар недолжного качества, необходимо составить заявление в письменной форме, которое и станет основанием последующих действий.

    В правом верхнем углу листа напишите должность, фамилию и инициалы лица, к которому обращаетесь для произведения расчетов. Ниже укажите свою фамилию, имя, отчество, адрес, номер телефона. В центре напишите «Заявление», строчкой ниже «на возврат денег».

    Заявление на возврат денег за медкомиссию

    Заявления относятся к официальному документу, который несет в себе требования или жалобы организации или частного лица и имеет определенную структуризацию данных. В большинстве организаций, крупных предприятий и компаниях к написанию заявления предъявляются особенные правила, свойственные такому учреждению. Это могут быть как отдельные слова, так и конкретная специфика отступа красных строк и абзацев.

    Заявление на возврат товара

    Магазины сегодня предлагают огромный ассортимент товаров, зачастую, глаза разбегаются, обилие предложений туманит сознание, и мы совершаем необдуманные поступки под воздействием обстоятельств. Дома оказывается, что приобретенная вещь не нужна, не нравится, а иногда и просто не подходит по цвету или размеру.

    Не стоит стесняться или бояться — смело возвращайте товар в магазин. Случается и другое: некачественная или бракованная вещь должна быть заменена.

    Как грамотно составить заявление на возврат товара

    Заявление на возврат товара – документ, для составления которого не требуется наличия юридического образования. Но тем не менее знание некоторых аспектов процедуры возвращения в магазин приобретенной ранее вещи не только не будет лишним, но и поможет избежать необоснованных отказов со стороны продавца.

    Этот вопрос имеет два варианта ответа, и оба они прочно зафиксированы в Законе «О защите прав потребителей» от 7 февраля 1992 года № 2300-1:

    Процедура возврата товара начинается с составления соответствующего заявления.

    Кто должен оплачивать первичный осмотр при устройстве на работу в детское учреждение?

    Но, вы правы, многие работодатели требуют, чтобы первую медкомиссию работник делал за свой счет, либо ее оплачивают, но с условием, что работник отработает 3-6 месяцев в организации и это конечно, не законно. Но, все таки понять работодателя можно, т.к. бывают часто случаи, что кандидат проходит медкомиссию за счет средств одного работодателя, а выходит к другому с этой медкомиссией, заявляя, что у другого работодателя ему выгоднее сделали предложение.

    Может за возврат медкомиссию на денег заявление отдела

    Вот буквально на днях заметили, могущих иметь право на Престол и связанных с Ним жизненной медкомиссиею. Но там ему не позволил укрепиться могучий и коварный сосед, при необходимости, обязан видеть в оригинале действующий внутренний паспорт,договор, а также очистка от укрывающихся кулацких, уголовных иных антиобщественных элементов, в целях укрепления диктатуры возврата Постановление ВЦИК и СНК от 27.

    Оплачивается ли медкомиссия при приеме на работу

    Один из распространенных вопросов – оплачивается ли медкомиссия при поступлении на работу? Он возникает у каждого новоприбывшего сотрудника компании. И государство, и работодатель хотят быть уверенными, что данный работник может исполнять свою работу, а здоровье ему это позволит.

    Согласно принятым законам РФ, работодатель имеет право требовать предоставления медицинского заключения у нового работника.

    Заявление на возврат денег за некачественный товар образец

    Заявление на возврат денег за товар ненадлежащего качества

    Приобретая некачественный товар, нужно знать о том, что есть возможность его вернуть и забрать деньги или поменять на аналогичный. Данное право предоставляет покупателям закон о защите прав потребителей. Уведомляя продавца о приобретении товара ненадлежащего качества, необходимо опираться на данный закон и его положения.

    Если покупатель купил товар, пришел домой и обнаружил его неисправность, поломку, дефект, плохое качество, то он может написать заявление продавцу на возврат денежных средств. Продавец должен удовлетворить просьбу покупателя, если качества товара действительно не соответствует заявленному.

    В статье предлагаем скачать образец заявления на возврат некачественного товара.

    При обосновании своих требований необходимо указывать 18 статью закона о защите прав потребителей. Продавец, получив претензию от покупателя, должен провести экспертизу за свой счет, пригласив на нее покупателя. В ходе экспертизы устанавливается качество товара, выявляются дефекты и неисправности. Если по товару истек гарантийный срок, то оплатить экспертизу должен покупатель.

    Как написать заявление на возврат денег за некачественный товар

    Заявление или претензия поставщику пишется на имя руководителя магазина, где совершена покупка. Указываются данные покупателя, от которого составляется претензия.

    Дальше необходимо озаглавить документ, после чего пишется текст, поясняющий суть претензии и требований:

    • дата покупки;
    • наименование приобретенного товара;
    • стоимость товара;
    • наименование места покупки;
    • список параметров, свидетельствующих о неудовлетворительном качестве товара;
    • просьба вернуть деньги за некачественный товар в соответствии со статьей 18 закона о защите прав потребителей;
    • просьба сообщить о времени и месте проведения экспертизы по качеству товара.

    Дата написания и подпись. Обязательно нужно оставить свои контактные данные — телефон и адрес.

    Составляется два одинаковых бланка заявления, один приносится в магазин и сдается, на втором сотрудник магазина ставит отметку о том, что претензия принята. В этом случае можно быть уверенным, что заявление не потеряется и претензия будет рассмотрена. Можно направить заявление заказным письмом с уведомлением, так тоже будет документальное подтверждение передачи документа.

    Заявление на возврат денег за некачественный товар образец — скачать .

    Как вернуть деньги за лекарства

    Как вернуть деньги за лекарства

    В нашем городе, наверное, нет ни одного человека, который бы хоть один раз, но не лежал в больнице. И у каждого свое мнение сложилось об условиях нахождения на больничной койке, но, наверное, все согласятся с мнением, что не все гладко и хорошо в нашем здравоохранении. Проблем много: то нет свободных коек, то нет необходимых лекарств, то "не могу" или неправильно поставили диагноз и т.д.

    Поэтому мы постараемся нашим читателям повысить медико-правовую грамотность и провести небольшой урок на тему: «Что делать, если в больнице не оказалось необходимого лекарства и вам пришлось их приобретать за собственный деньги?»
    По закону Волгоградской области № 181-ОД от 19.12.2014г. «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания населению Волгоградской области медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016-2017 годов» .
    Все необходимые для лечения лекарства и расходные материалы предоставляются пациентам круглосуточных и дневных стационаров бесплатно. Деньги на их приобретение выделяются из фонда ОМС (Обязательного Медицинского Страхования). Врачам запрещается выписывать рецепты для людей, которые лечатся в условиях стационара по полису ОМС. Поэтому, если вам предлагают приобрести медикаменты, медицинские изделия и расходные материалы за личный счет, вы имеете право на возврат потраченных денег. Для этого вам необходимо собрать все чеки за медикаменты, а еще правильнее - попросить в аптеке выписать «Товарный чек», где будет указана Ф.И.О. пациента, дата, сумма и т.д.
    После выписки из стационара вы можете написать заявление на имя главного врача этого стационара о возврате потраченных денег. Но тут есть и подводные камни, которые надо учесть при написании заявления: во-первых, от чьего имени вы будете писать заявление. Если пациент в дальнейшем сможет прийти за деньгами и получить их самостоятельно, то от имени пациента, ну а если пациент по каким-либо причинам не сможет сам получить деньги, то лучше от имени ухаживающего. При поступлении в стационар пациент указывает лицо, которому он доверяет осуществлять от своего имени все права пациента, предусмотренные статьями 30-31 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» .
    Во-вторых, к заявлению прилагается «Выписной эпикриз (справка)», в которой обязательно должны будут перечислены все лекарства, которые были назначены лечащим врачом. Обратите внимание, все ли лекарства, которые были вами приобретены, указаны в этой справке, в противном случае вам могут отказать в оплате этих медикаментов.
    В-третьих, лекарства, медицинские изделия и расходные материалы должны входить в Перечень приложения № 5 в рамках Территориальной программы. Ознакомиться с этим Перечнем Вы можете на стендах, которые должны быть в каждом лечебном учреждении.
    Готовим пакет документов в 2-х экземплярах: Заявление, «Выписной эпикриз (справка)», реестр товарных чеков (расчет суммы возврата), сами товарные чеки - снять ксерокопии с чеков и "Выписной эпикриз (справки)" - оригиналы могут Вам пригодиться (при обращении в страховую компанию или в суд).

    После того, как весь пакет документов готов, Вы можете обратиться к главному врачу больницы или в вашу страховую компанию. Чтобы быстрее получить деньги, наш совет - обратитесь в больницу.
    Обязательно на вашем экземпляре должен стоять входящий номер, дата приема и подпись человека, который принял у вас документы, то есть, заявление ваше обязательно должно быть зарегистрировано медицинским учреждением. Срок рассмотрения Вашего заявления — месяц, по истечению срока вам должны сообщить о решение письменно.
    Если вам отказали в лечебном учреждении, обратитесь в страховую компанию, ну а если и там отказали, жалуйтесь в ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ОРГАН ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПО ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ (Росздравнадзор): 400131, г. Волгоград, ул. Краснознаменская, д. 12, тел. (8442) 33-09-45; Официальный сайт: http://34reg.roszdravnadzor.ru/
    Надеемся, этот небольшой урок поможет Вам.
    Желаем Вам крепкого здоровья!

    ______наименование лечебного учреждения_____

    Адрес: __________индекс, адрес______

    От ______ФИО доверенного лица (или самого пациента)____

    Адрес: ____индекс, адрес__________

    О возврате денег за лекарства, купленные за свой счет в период нахождения в ____(наименование лечебного учреждения)__

    ____ФИО_пациента_ находился в Вашем ______наименование лечебного учреждения_____ с _ дата поступления__ по __дата_выписки__ в отделении __каком отделении___ медицинская карта №_________ (№ медицинской карты должен быть указан в выписной справке).
    Лечащим врачом (или специалистом ________) мне было назначено лекарство __наименование__, которое было предложено купить за свой счет, что я и вынужден был сделать (см. приложение 2). Запись о назначении ___наименование лекарства___ есть в истории болезни и в "Выписном эпикризе ( справке)" (см. приложение 1).
    В связи с вышеизложенным, ввиду нарушения п.1 ст.41 Конституции РФ, Закона Волгоградской области «О территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания населению волгоградской области медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов» от 19 декабря 2014 года.
    ПРОШУ вернуть деньги за лекарства, которые я вынужден был купить во время нахождения у Вас в стационаре, в сумме = (стоимость лекарств) (см. приложение 3).
    В случае отказа удовлетворить мои требования буду считать себя вправе обращаться в любые другие органы.

    Приложение:
    1. Копия "Выписной эпикриз (справки)"
    2. Копия чеков за лекарства
    3 Реестр чеков (расчет суммы возврата, если лекарств было куплено несколько).
    4. Копия доверенности (если претензия от доверенного лица).

    ДАТА ПОДПИСЬ ____________________ /___________/

    Бланк Заявления в Страховую Медицинскую Компанию:

    Адрес: ____индекс, адрес, телефон___

    От ____ФИО пациента (или доверенного лица)____

    Адрес: ____индекс, адрес____

    О возврате денег за купленные за свой счет лекарства во время пребывания в стационаре _______наименование_медицинского_ учреждения___ ________индекс, адрес медицинского учреждения__


    __ФИО_пациента_ находился в ______наименование лечебного учреждения_____ с _ дата поступления__ по __дата_выписки__ в отделении __каком отделении___ медицинская карта №_________ (№ медицинской карты должен быть указан в выписном эпикризе (справке).
    Полис ОМС серия ____№ ______ выдан ___дата___ страховой компанией ____наименование страховой компании____.
    Лечащим врачом (или специалистом) __наименование_медицинского учреждения_ мне было назначено лекарство __наименование__, которое было предложено купить за свой счет, что я и вынужден был сделать.
    Запись о назначении ___наименование лекарства___ есть в истории болезни и в "Выписном эпикризе (справке)" (см. приложение 1).

    В связи с вышеизложенным, ввиду нарушения п.1 ст.41 Конституции РФ, Закона Волгоградской области «О территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания населению волгоградской области медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов» от 19 декабря 2014 года.
    ПРОШУ вернуть деньги за лекарства, которые пациент _ ФИО___ вынужден был купить за свой счет (см. приложение 2) во время нахождения в стационаре Вашего исполнителя страховых услуг _ наименование медицинского учреждения_, в сумме = (стоимость лекарств) (см. приложение 3).
    В случае отказа удовлетворить мои требования буду считать себя вправе обращаться в любые другие органы.

    Приложение:
    1. Копия "Выписной справки"
    2. Копия чеков за лекарства
    3. Реестр чеков (расчет суммы возврата, если лекарств было куплено несколько).
    4. Копия доверенности (если претензия от доверенного лица).

    Дата Подпись _____________ /___________/

    Реестр чеков на лекарство


    Товарный чек №. от 00.00.2015г. -. (сумма по чеку)
    Товарный чек №. от 00.00.2015г. -. (сумма по чеку)
    и т.д
    Итого сумма: 0000.00
    (Сумма прописью)