Об утверждении Инструкции по заполнению - Талона амбулаторного пациента

Приказ от 01 апреля 2013 года №№ 105, 118

Принят Министерством здравоохранения Калининградской обл.
Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Калининградской области

1. В соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Федеральным законом от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон ), Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 года N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", с целью реализации Порядка организационного и финансового взаимодействия субъектов и участников обязательного медицинского страхования при реализации Программы государственных гарантий бесплатного оказания населению Калининградской области медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов на территории Калининградской области

• Добавить комментарий
• 0

ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 025-12

ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 22-11-2004 255 О ПОРЯДКЕ ОКАЗАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ ИМЕЮЩИМ ПРАВО. Актуально в 2017 году

В заголовке Талона фиксируется номер медицинской карты амбулаторного больного (учетная форма N 025/у-04) или истории развития ребенка (учетная форма N 112/у) и указывается число, месяц, год приема пациента шестизначным числом.

Например: запись даты 11 октября 2004 года должна иметь вид 11.10.04.

В пункте 1 указывается код категории льготы в соответствии с категориями граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, утвержденными Федеральным законом от 22.08.2004 N 122-ФЗ "О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием Федеральных законов "О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон "Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации" и "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации", Собрание законодательства Российской Федерации от 30 августа 2004 года N 35, ст. 3607.

В клетках кода до первой значащей цифры проставляются нули.

Например: если гражданин имеет 2 категорию льгот - "участник Великой Отечественной войны", запись должна иметь следующий вид:

В пункт 2 вписывается номер страхового полиса ОМС, в пункт 3 - страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) гражданина в Пенсионном фонде Российской Федерации, который формируется в Федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг, утвержденном Федеральным законом от 22.08.2004 N 122-ФЗ. Пункт 4. "Пациент: код" указывается идентификационный номер пациента, принятый в лечебно-профилактическом учреждении (далее - ЛПУ). Фамилия, имя, отчество пациента записываются полностью, без сокращений.

Пункт 5. Пол пациента отмечается в соответствующей позиции.

Пункт 6. Указывается дата рождения пациента в формате "число, месяц, год" (год рождения - полностью).

Например, запись даты рождения "5 мая 2001 года" должна иметь вид 05.05.2001.

Пункт 7. Регистрируются данные документа, удостоверяющего личность пациента (для детей - документ родителя, опекуна). Заполняется при первом посещении пациента по данному случаю или разовом обращении пациента в ЛПУ.

Пункт 8. Вписывается адрес регистрации места жительства по данным паспорта. Заполняется при первом или разовом обращении пациента в ЛПУ.

Пункт 9. Признак "житель города, села" отмечается в соответствующей позиции в соответствии с административным делением территории субъекта Российской Федерации. Заполняется при первом или разовом обращении пациента в ЛПУ.

Пункт 10. Социальный статус отмечается в соответствующей позиции.

Пункт 11. Отмечается наличие инвалидности у пациента. Причем, если инвалидность установлена впервые в жизни, то отмечается и пункт 6, если снята - то и пункт 7. В пункте 5 проставляется степень инвалидности.

Пункт 12. "Специалист: код" - указывается код врача, к которому обратился пациент. В случае, если врач ведет прием вместе со средним медицинским работником, указывается только код врача. Код, фамилия, имя и отчество врача записываются полностью, без сокращений.

Пункт 13. Заполняется в случае, если в ЛПУ ведется учет медицинской помощи, оказанной средним медицинским персоналом. Код, фамилия, имя, отчество среднего медицинского работника записываются полностью, без сокращений.

Пункт 14. Вид оплаты данного случая оказания медицинской помощи отмечается в соответствующей позиции.

Пункт 15. Отмечается в соответствующей позиции место обслуживания пациента, указывается только один из предлагаемых кодов.

Пункт 16. Цель посещения пациента отмечается в соответствующей позиции. Указывается только один из предлагаемых кодов.

Позиция "заболевание" (код 1) отмечается при посещениях в поликлинику по поводу заболевания и диагностического обследования, консультации, а также при проведении диспансерного приема. Позиция "профосмотр" (код 2), патронаж (код 3) отмечается при посещениях, не связанных с заболеванием.

"Профосмотр" при оказании помощи на дому включает посещения, например, с целью проведения плановой иммунизации и наблюдения за пациентом, находившимся в контакте с инфекционным больным.

Пункт 17. Результат обращения (обращение включает в себя число посещений пациента, в результате которых повод обращения завершен) отмечается в соответствующих позициях только при последнем посещении больного по данному поводу. Необходимо учесть, что кодом "7" отмечается случай направления пациента на консультацию к специалистам этого же ЛПУ.

Пункт 18. Записывается наименование и код основного диагноза, послужившего причиной обращения в ЛПУ, в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра.

Пункт 19. Записывается код медицинской услуги. Если учет оказания медицинской помощи ведется по стандартам медицинской помощи (СМП), утвержденным в соответствующем порядке, то записывается код стандарта, если учет ведется по посещениям - код посещения. Талон содержит несколько позиций для кода обозначения медицинской помощи. Поля заполняются последовательно, без пропусков. Если оказывается медицинская помощь по поводу разных заболеваний, то коды медицинской помощи записываются в соответствующие фрагменты (пункты), относящиеся к разным диагнозам.

Каждая седьмая ячейка в позиции кода медицинской услуги (выделена жирным шрифтом) предназначена для обозначения кратности выполненной услуги, если услуга оказана более одного раза.

Пункт 20. "Характер заболевания" - на основании этого пункта заполняется лист заключительных (уточненных) диагнозов Медицинской карты амбулаторного больного (учетная форма N 025/у-04) в случае вынесения диагноза. Отмечается только один из предлагаемых кодов. Если у пациента диагностировано острое или впервые в жизни выявленное хроническое заболевание, то отмечается пункт 1 (+), в остальных случаях - пункт 2 (-).

Пункт 21. Заполняется для пациентов, состоящих на диспансерном учете. Отмечается соответствующая позиция. Если пациент снят с диспансерного учета (код 3), то в 4 позиции отметить причину снятия с диспансерного учета - "выздоровление".

Пункт 22. Заполняется для пациентов, получивших травму. Отмечается один код в одной из трех строк, определяющих вид травмы: в верхней строке в пунктах 2 - 5 - производственная, в средней строке в пунктах 6 - 12 - непроизводственная, в нижней строке в пункте 13 - полученная в результате террористических действий.

Пункт 27. Заполняется в случае корректировки диагноза, вынесенного (записанного) ранее на лист заключительных (уточненных) диагнозов медицинской карты амбулаторного больного.

Здесь указывается диагноз, который следует заменить, ниже на строке следует отметить дату регистрации изменяемого диагноза.

Заключительный диагноз по данному случаю вписывается в строку 18 "Диагноз" в основной блок.

Блок, содержащий позиции 23 - 26, заполняется в случае, если у больного регистрируются сопутствующие заболевания. Все строки этого блока заполняются по правилам, описанным в строках 18 - 21 настоящей инструкции.

Пункт 28. Заполняется в случае выдачи (закрытия) документа временной нетрудоспособности следующим образом:

- отмечается позиция "открыт" (код 1) при выдаче документа (листка, справки) временной нетрудоспособности;

- отмечается позиция "закрыт" (код 2) при закрытии листка временной нетрудоспособности либо справки. Если закрывается документ временной нетрудоспособности, открытый в другом лечебном учреждении, то одновременно отметить позицию "открыт" (код 1), рядом записать дату открытия документа временной нетрудоспособности.

Пункт 29. Указывается причина выдачи документа временной нетрудоспособности.

Пункт 29.1. Заполняется в случае закрытия листка временной нетрудоспособности по уходу за больным. Отмечаются данные лица, осуществлявшего уход за пациентом (получавшего листок временной нетрудоспособности по уходу).

Пункт 30. Заполняется при выписке пациенту рецептов на льготное лекарственное обеспечение.

Учреждениям, имеющим запасы Талонов - форма N 025-11/у, возможно использование этого Талона до полного израсходования при условии введения в него позиций, предусмотренных Талоном N 025-12/у.

В то же время при обращении в амбулаторно-поликлиническое учреждение граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, в обязательном порядке на каждое посещение заводится Талон амбулаторного пациента форма N 025-12/у.

Приложение 10
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 22.11.2004 N 255

О внедрении Талона амбулаторного пациента

Документ по состоянию на август 2014 г.

В связи с внедрением системы учета по законченному случаю обслуживания и автоматизированной обработки первичной медицинской документации в лечебно-профилактических учреждениях, унификацией формирования государственных статистических отчетов учреждений здравоохранения приказываю:

1. Ввести в амбулаторно-поликлинических учреждениях:

1.1. "Талон амбулаторного пациента" - учетная форма N 025-10/у-97 (Приложение 1).

1.2. Инструкцию по заполнению "Талона амбулаторного пациента" - учетная форма N 025-10/у-97 (Приложение 2).

1.3. Дополнение к перечню форм первичной медицинской документации (Приложение 3).

2. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации:

2.1. Использовать "Талон амбулаторного пациента" (учетная форма N 025-10/у-97) в амбулаторно-поликлинических учреждениях (подразделениях), перешедших на систему учета по законченному случаю обслуживания, при наличии средств вычислительной техники.

2.2. Обеспечить автоматизированную обработку "Талона амбулаторного пациента" (форма N 025-10/у-97) с использованием пакета прикладных программ: "АСУМ-Поликлиника, АСУМ-Аптека, Талон амбулаторного пациента".

2.3. При переходе учреждений здравоохранения на работу с "Талоном амбулаторного пациента" (форма N 025-10/у-97) в этих учреждениях не использовать:

- "Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов" (учетная форма N 025-2/у);

- "Талон на прием к врачу (учетная форма N 025-4/у-88);

- "Талон амбулаторного пациента" (ф. ф. N 025-6/у-89, 025-7/у-89);

- "Единый талон амбулаторного пациента" (ф. N 025-8/у-95) ;

- "Талон на законченный случай временной нетрудоспособности" (ф. 025-9/у-96) ;

- "Ведомость учета посещений в поликлинике (амбулатории), диспансере, консультации и на дому" (учетная форма N 039/у-88).

2.4. Разрешить лечебно-профилактическим учреждениям продолжить использование ранее утвержденных учетных форм: N 025-6/у-89, 025-7/у-89, 025-8/у-95 .

3. Принять предложение открытого акционерного общества страховой компании (ОАО СК) "РОСНО-МС" (129010, г. Москва, Протопоповский пер. д. 25, т. 288-28-28) - разработчика пакета прикладных программ "АСУМ-Поликлиника, АСУМ-Аптека, Талон амбулаторного пациента" (сертификат программного продукта Минздравмедпрома России N 203 от 05.07.96) о безвозмездной передаче программного средства лечебно-профилактическим учреждениям и программном сопровождении в установленном порядке.

4. Отделу медицинской статистики и информатики (Погорелова Э.И.) обеспечить единую систему учета в учреждениях здравоохранения при формировании отчетов с использованием "Талона амбулаторного пациента" (учетная форма N 025-10/у-97).

5. Контроль за выполнением настоящего Приказа возложить на первого заместителя министра Москвичева А.М.

Министр здравоохранения
Российской Федерации
Т.Б.ДМИТРИЕВА

Приложение 1
к Приказу Минздрава России
от 14 февраля 1997 г. N 46

Приложение 2
к Приказу Минздрава России
от 14 февраля 1997 г. N 46

Талон амбулаторного пациента заполняется лечебно - профилактическим учреждением (подразделением), осуществляющим амбулаторный прием, использующим систему учета по законченному случаю поликлинического обслуживания.

Под законченным случаем в амбулаторно-поликлинических учреждениях понимается объем лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, в результате которых наступает выздоровление, ремиссия или больной направляется в больницу либо в специализированное медицинское учреждение (противотуберкулезный, психоневрологический диспансер и др.).

Случай смерти пациента также относится к законченному случаю.

С целью обеспечения государственной отчетности талон амбулаторного пациента и его автоматизированная обработка позволяют осуществлять:

- учет и формирование регистра населения, обслуживаемого амбулаторно-поликлиническим учреждением;

- сбор и формирование статистической информации по законченному случаю, оказанным медицинским услугам, временной нетрудоспособности, фармакологическим средствам и изделиям медицинского назначения, выписанным льготным категориям граждан;

- учет и ведение страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования;

- систему расчетов за оказанную медицинскую помощь.

При использовании талона амбулаторного пациента (ф. N 025-10/у-97) в этом амбулаторно-поликлиническом учреждении не заполняются следующие учетные документы:

- "Статистический талон для регистрации заключительного (уточненного) диагноза" (ф. 025-2/у);

- "Талон на прием к врачу" (ф. 025-4/у-88);

- "Талон амбулаторного пациента" (ф. ф. 025-6/у-89, 025-7/у-89);

- "Единый талон амбулаторного пациента" (ф. 025-8/у-95) ;

- "Талон на законченный случай временной нетрудоспособности" (ф. 025-9/у-96) ;

- Ведомость учета в поликлинике, диспансере, консультации и на дому (ф. 039/у-88).

При первом обращении пациента в амбулаторно-поликлиническое учреждение заполнение талона амбулаторного пациента начинается с серии и номера страхового полиса обязательного медицинского страхования гражданина Российской Федерации, даты выдачи полиса, проставляются наименование и адрес страховщика (страховой медицинской организации, территориального фонда обязательного медицинского страхования или его филиала), вписывается номер амбулаторной карты. При повторном обращении заполняются данные страхового полиса, фамилия, имя, отчество пациента.

Если пациент при себе не имеет страхового полиса, то вместо серии и номера полиса указывается причина его отсутствия (обводится соответствующая цифра):

3 - смена страховщика;

4 - смена места жительства;

5 - смерть застрахованного.

При отсутствии амбулаторной карты или ее номера проставляется прочерк.

Заполняется на основании паспорта и других документов, подтверждающих право на льготное медицинское обслуживание и льготные лекарственные средства.

В строке "Ф.И.О." разборчиво записываются фамилия, имя, отчество пациента.

В строке "Дата рождения" - указывается число, месяц и год рождения шестизначным числом. Пример: если пациент родился 30 мая 1961 года, то вписывается число 300561 без точек.

Указывается пол: женский - 1, мужской - 2 обведением соответствующей цифры.

В строку "Адрес" - вносятся данные о регистрации по месту проживания (постоянное место жительства): государство, субъект Российской Федерации, город (деревня, село), улица, дом, корпус, квартира и обводится цифра, определяющая принадлежность гражданина к субъекту РФ, СНГ, Дальнему зарубежью. В скобках указывается код в соответствии с Приложением к Инструкции N 1:

1 - субъект Федерации;

3 - Дальнее зарубежье.

Если пациент временно находится на территории обслуживания лечебно-профилактического учреждения, то в 1 строку "Адрес" вписываются сведения о месте проживания (постоянном месте жительства); а во 2 строку "Адрес" вписываются сведения о регистрации по месту пребывания (временного пребывания) и номер домашнего телефона.

В строке "Место работы" - заполняется полное наименование предприятия (организации), учебного заведения или детского учреждения, здесь же указывается, кем работает (должность пациента). Учет работающего осуществляется обведением цифры "1". Если пациент не работает, то ставится прочерк. Учащийся отмечается обведением цифры "2". Если ребенок посещает дошкольное детское учреждение, то в строке "Место работы" проставляется только наименование детского учреждения.

В строке "Образование" обведением соответствующей цифры указывается:

2 - среднее, средне-специальное;

В строке "Категория" - указываются сведения о лицах, имеющих право на льготное медицинское обслуживание, льготные лекарства, бесплатное детское питание и др. в соответствии с действующим законодательством.

1 - инвалид Великой Отечественной войны (и категории, приравненные к ним);

2 - участник Великой Отечественной войны (Гражданской войны);

3 - вдова и родители участника ВОВ (или категории, приравненные к ним);

5 - награжденный орденами и медалями;

6 - инвалид труда;

7 - ребенок - инвалид;

8 - участник боевых действий (воин - интернационалист);

9 - подвергшийся радиационному облучению:

91 - на Чернобыльской атомной электростанции,

92 - в различных поколениях на Семипалатинском атомном полигоне,

93 - в других ситуациях;

12 - ребенок до 1 года;

13 - прочие (расшифровать).

По усмотрению органов управления здравоохранения могут дополняться необходимые категории (например - 14 - донор, 15 - работник тыла и т.д.).

В строке "Группа инвалидности" - подчеркиванием указывается: впервые установлена, подтверждена или снята инвалидность и обводится соответствующий номер группы: 1, 2, 3, Д (ребенок - инвалид). Дата установления впервые (переосвидетельствования) инвалидности или ее снятия обозначается шестизначным числом. Например, если пациенту установлена инвалидность 6 мая 1994 года, то проставляется число 060594 (без точек).

В строке "ГЗ 1 2 3" группа здоровья отмечается обведением соответствующей цифры.

В графе 1 "Код МКБ" - код заболевания в соответствии с Международной классификацией болезней, принятой в стране, указывается против каждого заболевания (основного и сопутствующего).

При определении основного заболевания следует руководствоваться следующими правилами:

а) при наличии нескольких диагнозов, имеющих между собой причинную связь, основным следует считать диагноз болезни, являющейся причиной остальных заболеваний, указанных в заключительном диагнозе;

б) при двух и более независимых заболеваниях основным считается наиболее тяжелое и длительное;

в) если среди заболеваний указано инфекционное, то его считают основным, а из двух инфекционных - эпидемическое;

г) при хирургическом лечении шифруют заболевание, послужившее поводом для операции.

В графе 2 "Диагноз" - указываются данные о заболеваниях. В первую строку записывается основной (уточненный) диагноз, в следующие строки - сопутствующие заболевания в соответствии с порядком их регистрации.

В графе 3 "Характер заболевания" - отмечают обведением цифры:

1 - каждое острое заболевание или хроническое заболевание, выявленное впервые в жизни;

2 - ранее зарегистрированное заболевание.

В графе 4 "Диспансерный учет" - включают сведения о диспансерном наблюдении пациента обведением соответствующей цифры:

1 - состоит на учете;

2 - взят на учет;

3 - снят с учета.

В графе 5 "Причина снятия с диспансерного учета" - указывается причина:

В графе 6 "Стационарное лечение" - указывается лечение, обводя соответствующую цифру:

1 - в больнице (на круглосуточных койках);

2 - в дневном стационаре в поликлинических условиях;

3 - в стационаре на дому;

4 - в стационаре дневного пребывания в больнице.

Стационарное лечение может отмечаться до поликлинического обращения и после него.

В графе 7 "Реабилитация" - обведением соответствующей цифры указывается проводимое восстановительное лечение:

2 - прочее (в центрах реабилитации и других учреждениях здравоохранения).

Графа 8 "Листок временной нетрудоспособности (справка)" - указываются соответственно даты открытия и закрытия листка временной нетрудоспособности или справки (при этом обводится "листок ВН" или "справка"), которые записываются шестизначным числом. К примеру, если листок временной нетрудоспособности открыт 8 января 1997 года и закрыт 17 января 1997 года, то в соответствующие графы проставляют цифры 080197 и 170197.

Так как временная нетрудоспособность учитывается только по основному заболеванию, то сведения в графе 8 проставляются только по первой строке.

Датой открытия листка временной нетрудоспособности по данному случаю нетрудоспособности является дата открытия первичного листка временной нетрудоспособности в каком бы учреждении здравоохранения он не был выдан.

Датой закрытия листка временной нетрудоспособности по данному случаю является дата закрытия последнего листка временной нетрудоспособности в случае выписки пациента на работу, перевода на инвалидность или смерти.

В число дней нетрудоспособности включается суммарное число календарных дней из всех листков нетрудоспособности по данному случаю, независимо от того, какими учреждениями они были выданы (при закрытии последнего листка нетрудоспособности).

"Повод обращения" отмечается путем обведения цифры:

3 - диспансерное наблюдение;

5 - профессиональный осмотр;

Пункты 5 и 11 следует расшифровать.

В графе 1 "Дата" - указывается шестизначным числом дата выполнения медицинской услуги.

В графе 2 "Наименование (код) услуги" - указывается наименование оказанной помощи или ее код по классификатору медицинских услуг, принятому в субъекте Российской Федерации или России.

В графе 3 "Код врача, медицинской сестры" - указывается код врача и медицинской сестры при присвоении в учреждении им кодов, а в случае отсутствия кодов указываются фамилии исполнителей.

Заполняется номер и серия льготных рецептов, наименование лекарственных средств и изделий медицинского назначения, доза (количество) и отмечается процент льгот.

Законченность - 1 или незаконченность - 2 случая поликлинического обслуживания отмечается обведением соответствующей цифры перед подписью врача.

Инструкция подготовлена отделом медицинской статистики и информатики Минздрава России и открытым акционерным обществом страховой компанией "РОСНО-МС".

Начальник отдела медицинской
статистики и информатики
Э.И.ПОГОРЕЛОВА

Приложение N 1
к Инструкции по заполнению
"Талона амбулаторного пациента"
ф. 025-10/у-97

Начальник отдела медицинской
статистики и информатики
Э.И.ПОГОРЕЛОВА

Приложение 3
к Приказу Минздрава России
14 февраля 1997 г. N 46

Начальник отдела медицинской
статистики и информатики
Э.И.ПОГОРЕЛОВА