Категория: Бланки/Образцы
1.6. Место работы и профессия
1.7. Домашний адрес (выписывается из истории болезни)
1.8. Дата поступления в клинику
1.9. Диагноз направившего учреждения
2.Жалобы больного при поступлении.
Вначале выясняются ведущие жалобы, которые заставили больного обратиться к врачу и даются подробные характеристики каждой из них. Если больной жалуется на боли, нужно уточнить их локализацию, характер (острые, тупые, ноющие, колющие, сжимающие, жгучие, приступообразные или постоянные), их интенсивность, продолжительность, иррадиацию, связь с физической нагрузкой, положением тела, отрицательными эмоциями, волнением, охлаждением, приемом пищи, ее характером и т. д.).
Чем сопровождаются боли: чувством страха, тоски, холодным потом, головокружением, резкой слабостью, диспепсическими расстройствами (тошнота, рвота, изжога), одышкой, кашлем, ознобом и т.д.
Что облегчает, снимает, провоцирует или усиливает боли: прием лекарств (каких), тепло, определенное положение, физическая нагрузка и т.д.
Подробно описать другие жалобы: кашель, одышка, удушье, кровохарканье, температура, отеки и др.
Далее необходимо расспросить больного о функции всех органов и систем. О нормальном состоянии органов и систем записи в истории болезни делать не следует.
3.История настоящего заболевания.
Развитие и течение заболевания нужно изложить от момента проявления начальных признаков болезни до дня курации больного. При хроническом течении заболевания необходимо дать полную картину его течения в динамике, описать периодичность, сезонность течения или непрерывность и нарастание болезненных проявлений.
Анамнез болезни должен отражать следующее:
а). начало настоящего заболевания, первые симптомы, их характеристика б). при каких обстоятельствах заболел, причины настоящего заболевания: волнение, физическое напряжение, охлаждение, травма, погрешность в еде, контакт с больными людьми или болеющими животными, птицами, профессиональные вредности в). динамику развития заболевания. В хронологическом порядке проследить за изменениями основных признаков заболевания от момента их проявления до настоящего времени, появлением новых симптомов, периоды обострений и ремиссий, возможные причины, способствующие обострению заболевания. Подробно описывается последнее обострение перед поступлением в клинику.
г). какие ставились диагнозы и какие проводились лечебные мероприятия в различные периоды болезни, указать результаты лечения, возможные или явные осложнения лекарственной (или какой-либо другой) терапии.
4.История жизни больного.
Расспрос о жизни больного начинается с места рождения, места жительства и той семейной обстановки, в которой рос и развивался.
Младенчество: рождение в срок или преждевременно, каким по счету. Вскармливался грудью матери или искусственно. Когда начал ходить, говорить. Когда прорезались зубы. Не было ли рахита.
Детство и школьные годы: условия быта (квартира тесная, холодная, сухая, сырая), местность, питание (сколько раз в день, характер пищи, качество), состояние здоровья и развитие (не отставал ли от сверстников), как учился, легко или трудно было учиться, общее развитие и начало полового созревания.
Профессиональный анамнез: кем, где, сколько времени работал, в каких условиях, не было ли профессиональных вредностей. Условия труда в настоящее время (продолжительность, умственная или физическая работа, состояние рабочего помещения и т.д.). Бывают ли конфликты на работе. Как использует выходные дни и отпуск.
Вредные привычки: курение (с каких лет курит и сколько пачек сигарет
Похожие материалы Информация о работе
Как и в бумажном аналоге, электронная история болезни пациента. Ниже на рисунках приводится несколько образцов заключений. истории болезни. амбулаторные карты пациентов, обменные карты беременных и т.д. Посмотреть на карте 61184, Украина, Харьков, ул. сайте медюриста, где вы также можете найти полезную информацию и образцы заявлений. Именно с помощью такой независимой оценки Вашей истории болезни можно. Срочно нужна выписка из истории болезни 027/у. форме 027/у- выписку из истории болезни (выписка из медицинской карты больного). Также у нас Вы можете получить следующую услугу- справка 027 у купить чистый бланк. 29 май 2016. Если вам требуется выписка из истории болезни, образец ее можете увидеть на нашем онлайн-ресурсе. Мы предельно честны и. Инструкция по заполнению формы первичной учетной документации N 027/ о Выписка из медицинской карты амбулаторного (стационарного). 22 янв 2007. Звучит этот ответ так: «История болезни пишется для прокурора». еще не видила. а в карте ребенка я обнаружила ложные записи. Вкладные документы, относящиеся к истории болезни (температурные. Карты поступают в архив по описи нижеследующего образца: ОПИСЬ N. Карта хворого денного стаціонару поліклініки, стаціонар вдома. регистраторы · Интерфейс к анализаторам · Врач (Электронная история болезни). Истории болезни: кардиология. Сайт для врачей и фармацевтов. Карта сайта Сделать стартовой Добавить в избранное. Loading. Медицинский. Заполнение карт интенсивного наблюдения, лечения в реанимации (в период цикла по. ОБРАЗЕЦ НАПИСАНИЯ СХЕМЫ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ. История болезни (пример составления) Больная: Чернета Елена Петровна. Клинический диагноз На ковре образовалась еще одна история болезни карта образец. образец болезни истории. Медицинская карта. ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЯ К ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ. АМБУЛАТОРНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ. Медицинская карта (история болезни). Медицинская карта стационарного больного. форма 003/. Карта стационарного больного. При необходимости оформляется выписка из истории болезни.
карта истории болезни образец
Комментарии 1ВАРИАНТЫ ЗАПИСИ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ БОЛЬНЫХ, КОТОРЫМ ПОКАЗАНО УДАЛЕНИЕ ЗУБА И ДРУГИЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ
Обострение хронического периодонтитаЖалобы на боль в области верхней челюсти слева, болит в 27 при накусывании.
История заболевания. 27 ранее лечен, периодически беспокоил. Два дня назад 27 заболел вновь, появилась болезненность в области верхней челюсти слева, боль при покусывании на 27 нарастает. В анамнезе — грипп.
Местные изменения. При внешнем осмотре изменении нет. Поднижнечелюстные лимфатические узлы слегка увеличены слева, безболезненны при пальпации. Рот открывается свободно. В полости рта: 27под пломбой, в цвете изменен, перкуссия его болезненна. В области верхушек корней 27 определяется небольшой отек слизистой оболочки десны с вестибулярной стороны, пальпация этой области слегка болезненна. На рентгенограмме 27 небный корень запломбирован до верхушки, щечные корни — на 1/2 их длины. У верхушки переднего щечного корня имеется разрежение костной ткани с нечеткими контурами.
Диагноз: «обострение хронического периодонтита 27зуба» .
а) Под туберальной и небной анестезиями 2% р-ром новокаина —5 мм или 1% р-ром тримеканна — 5 мм плюс 0,1% адреналина гидрохлорида — 2 капли (или без него) произведено удаление (укажите зуб), кюретаж лунки; лунка заполнилась сгустком крови.
б) Под инфильтрационной и небной анестезиями (анестетики, см. запись выше, указать наличие адреналина) произведено удаление (18, 17, 16, 26, 27, 28), кюретаж лунки; лунка заполнилась сгустком крови.
в) Под инфильтрационной и небной анестезиями (анестетики, см. запись выше, указать наличие адреналина) произведено удаление (15, 14, 24, 25). Кюретаж лунки (лунок), лунка (ки) заполнилась (лись) сгустком (ками) крови.
г) Под инфраорбитальной и небной анестезиями (анестетики см. выше, указать наличие адреналина) произведено удаление ( 15, 14, 24, 25). Кюретаж лунки, она сжата и заполнилась сгустком крови.
д) Под инфильтрационной и резцовой анестезиями (анестетики см. выше, указать наличие адреналина) произведено удаление (13, 12, 11, 21, 22, 23). Кюретаж лунки, она сжата и заполнилась сгустком крови.
е) Под инфраорбитальной и резцовой анестезиями (анестетики см. выше, указать наличие адреналина) произведено удаление (13, 12, 11, 21, 22, 23). Кюретаж лунки, она сжата и заполнилась сгустком крови.
^
Жалобы на боль в области 32, отдающую в ухо, боль при накусывании на 32, ощущение «выросшего» зуба. Общее состояние удовлетворительное; перенесенные заболевания: пневмония, детские инфекции.
История заболевания. Около года назад впервые появилась боль в 32, особенно беспокоил ночью. Больной к врачу не обращался; постепенно боль стихла. Сутки в 32 назад вновь появились боли; обратился к врачу.
Местные изменения. При внешнем осмотре изменений нет. Подподбородочные лимфоузлы незначительно увеличены, при пальпации безболезненные. Рот открывается свободно. В полости рта 32 — имеется глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба, подвижен, перкуссия болезненна. Слизистая оболочка десны в области 32 слегка гиперемирована, отечна. На рентгенограмме 32 изменений нет.
Диагноз: «острый гнойный периодонтит 32».
а) Под мандибулярной н инфильтрационной анестезиями (анестетики см. выше, указать наличие адреналина) проведено удаление (указать зуб) 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38; кюретаж лунок, они сжаты и заполнились сгустками крови.
б) Под торусальной анестезией (анестетики см. выше, указать наличие адреналина) произведено удаление 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38.
Кюретаж лунки, она сжата и заполнилась сгустком крови.
в) Под двусторонней мандибулярной анестезией (анестетики см. выше) произведено удаление 42, 41, 31, 32. Кюретаж лунки, она сжата и заполнилась сгустком крови.
г) Под инфильтрационными анестезиями (анестетики см. выше, указать наличие адреналина) удалены 43, 42, 41, 31, 32, 33. Кюретаж лунки, она сжата и заполнилась сгустком крови.
Острый гнойный периоститЖалобы на припухлость щеки справа, боли в этой области, повышение температуры тела.
Перенесенные и сопутствующие заболевания: язва 12-перстной кишки, колит.
История заболевания. Пять дней назад появилась боль в 13; через два дня появилась припухлость в области десны, а затем в щёчной области. Больной к врачу не обратился, прикладывал к щеке грелку, делал теплые внутриротовые содовые ванны, принимал анальгии, однако боль нарастала, припухлость увеличивалась, и больной обратился к врачу.
Местные изменения. При внешнем осмотре определяется нарушение конфигурации лица за счёт припухлости в щёчной и подглазничной областях справа. Кожа над ней в цвете не изменена, безболезненно собирается в складку. Поднижнечелюстные лимфатические узлы справа увеличены, уплотнены, мало болезненны при пальпации. Рот открывается свободно. В полости рта: 13 - коронка разрушена, перкуссия его умеренно болезненна, подвижность II – III степени. Из-под десневого края выделяется гной Переходная складка в области 14, 13, 12 значительно выбухает, при пальпации болезненна, определяется флюктуация.
Диагноз: «острый гнойный периостит верхней челюсти справа в области 14, 13, 12 зубов»
Жалобы на припухлость нижней губы и подбородка, распространяющуюся на верхний отдел пoдпoдбopoдoчной области; резкие боли в переднем отделе нижней челюсти, общую слабость, отсутствие аппетита; температура тела 37,6 ?С.
История заболевания. После переохлаждения неделю тому назад появилась самопроизвольная боль в ранее лечёном 41, боль при накусывании. На третий день от начала заболевания боль в зубе значительно уменьшилась, но появилась припухлость мягких тканей нижней губы, которая постепенно увеличивалась. Лечение больной не проводил, в поликлинику обратился на 4-й день заболевания.
Перенесенные и сопутствующие заболевания: грипп, ангина, непереносимость пенициллина.
Местные изменения. При внешнем осмотре определяется припухлость нижней губы и подбородка, мягкие ткани его в цвете не изменены, собираются в складку свободно. Подподбородочные лимфатические узлы слегка увеличены, слабоболезненны при пальпации. Открывание рта не затруднено. В полости рта: переходная складка в области 42, 41, 31, 32, 33 сглажена, слизистая оболочка ее отечна и гиперемирована. При пальпации определяется болезненный инфильтрат в этой области и положительный симптом флюктуации. Коронка 41 частично разрушена, перкуссия его слабоболезненна, подвижность I степени. Перкуссия 42, 41, 31, 32, 33 безболезненна.
Диагноз: «острый гнойный периостит нижней челюсти в области 42, 41, 31, 32».
^ Запись хирургического вмешательства по поводу острого гнойного периостита челюстей
Под инфильтрационной (или проводниковой— в этом случае указать конкретно какой) анестезией (анестетик см. выше, указать наличие адреналина) произведен разрез по переходной складке в области
18 17 16 15 14 13 12 11|21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41| 31 32 33 34 35 36 37 38
(указать в пределах каких именно зубов) длиной 3 см (2 см) до кости. Получен гной. Рана дренирована резиновой полоской. Назначено (указать медикаментозные средства, выписанные больному, их дозировку).
Больной нетрудоспособен с _______ по _________, выдан больничный лист № ______. Явка ______на перевязку.
Запись дневника после вскрытия поднадкостничного абсцесса при остром гнойном периостите челюстиСостояние больного удовлетворительное. Отмечается улучшение (или ухудшение, или изменений нет). Боль в области челюсти уменьшилась (или усилилась, остаётся такой же). Припухлость околочелюстных тканей уменьшилась, в полости рта из раны выделяется небольшое количество гноя. Рана по переходной складке челюсти промыта 3% раствором перекиси водорода и раствором фурацилина в разведении 1:5000. В рану введена резиновая полоска (или рана дренирована резиновой полоской)
Жалобы на боль в области твердого неба слева пульсирующего характера и наличие припухлости на твердом небе. Боль усиливается при прикосновении к припухлости языком.
История заболевания. Три дня назад появилась боль в ранее леченном 24, боль при накусывании, ощущение «выросшего зуба». Затем боли в зубе уменьшились, но появилась болезненная припухлость на твердом небе, которая постепенно увеличивалась в размерах.
Перенесенные и сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь II ст. кардиосклероз.
Местные изменения. При внешнем осмотре конфигурация лица не изменена. При пальпации определяется увеличение поднижнечелюстных лимфатических узлов слева, которые безболезненны. Открывание рта свободно. В полости рта: на твердом небе слева соответственно 23 24 имеется опальной формы выбухание с довольно четкими границами, слизистая оболочка над ним резко гиперемирована. В центре его определяется флюктуация. 24 - коронка частично разрушена, глубокая кариозная полость. Перкуссия зуба болезненна, подвижность зуба I степени.
Диагноз: «острый гнойный периостит верхней челюсти с небной стороны слева (небный абсцесс) от 24 зуба».
Под небной и резцовой анестезиями (указать анестетик и добавление адреналина) произведено вскрытие абсцесса твердого неба с иссечением мягких тканей до кости в виде лоскута треугольной формы в пределах всего инфильтрата, получен гной. Рана дренирована резиновой полоской. Назначена медикаментозная терапия (указать какая).
Больной нетрудоспособен с _______по _______. выдан больничный лист №_______. Явка _________на перевязку.
История болезни - это основной медицинский документ в любой клинике, поэтому врач должен уметь написать историю грамотно и профессионально. В данном разделе представлены истории болезни по всем основным медицинским предметам:
Вы можете ознакомиться, а также скачать историю болезни по любому медицинскому предмету. Даже если диагноз основного заболевания не совпадает с тем, который Вам необходим, вы можете понять общую логику построения истории болезни по предмету, изучить специальные разделы и формулировки в каждой секции истории. Кроме того, Вы можете задать все Ваши вопросы в комментариях.
Первичная хроническая надпочечниковая недостаточность. средней степени тяжести, фаза декомпенсации. Остеопороз тяжелого течения, осложненный компрессионной деформацией Th12, L1 и L2. Хронический пиелонефрит вне обострения. Артериальная гипертензия 2 ст. умеренного риска.
Клинический диагноз:Первичная хроническая надпочечниковая недостаточность, средней степени тяжести, фаза декомпенсации. Остеопороз тяжелого течения, осложненный компрессионной деформацией Th12, L1 и L2. Хронический пиелонефрит вне обострения. Артериальная гипертензия 2 ст. умеренного риска.
В дерматологии и дерматовенерологии местный процесс описывают с помощью локального статуса. В данном материале представлен план написания локального статуса дерматологического пациента.
Опоясывающий герпес I ветви правого тройничного нерва
ИБС, НК I, гипертоническая болезнь II ст. инсулиннезависимый сахарный диабет II типа, хронический атрофический гастрит, хронический холецистит, аденома предстательной железы
Клинический диагноз:Основное заболевание. Пищевая токсикоинфекция неуточненной этиологии, средней степени тяжести, гастроэнтеритическая форма. Хронический бронхит, обострение. Двусторонняя полисегментарная пневмония неуточненной этиологии, стадия разрешения. Острый левосторонний катаральный средний отит.
Осложнения основного заболевания: Афтозный стоматит.
Сопутствующие заболевания: Хронический пиелонефрит, ремиссия.
Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И. Мечникова, на кафедре факультетской хирургии. Шрифт файла Arial, Courier New. Учебная история болезни по хирургии. Очень хорошо написанная, будет полезна тем кто пишет истории болезни (4-6 курсы) Паспортная часть. Status praуsens subjectivus. Status praуsens objectivus. Локальный статус. Результаты.
ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздравсоцразвития России 2014. — 18 стр. Диагноз: острый флегмонозный аппендицит. Операция: аппендэктомия Анамнез Объективные данные по системам Местные статус Диагноз Лабораторные исследования УЗИ с описанием Лапароскопия с описанием Обоснование диагноза и дифдиагностика Этиология и патогенез Показания к операции Ход операции Дневник наблюдения
Луганск: Луганский государственный медицинский университет, 2010. — 11 с. Паспортная часть. Жалобы. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi). История жизни (Anamnesis vitaе). Настоящее состояние (Status praesens). Общий осмотр. Система органов дыхания. Сердечно-сосудистая система. Желудочно-кишечный тракт. Мочеполовая система. Предварительный диагноз. План.
Курс общая хирургия, 19 стр. Паспортные данные Клинический диагноз Жалобы Анамнез Объективный статус по системам и органам План обследования больного Результаты дополнительных методов исследования Лечение
ОГМА, Оренбург. Автор не известен, 2012 г. 9 стр. Общие сведения о больном. Анамнез заболевания. Анамнез жизни. Состояние больного в момент курации. Status localis. Данные специальных методов исследования. Дифференциальный диагноз. Лечение. Прогноз и рекомендации.
