Шамуров Ю

Опыт преподавания неврологии в медицинском вузе показыва­ ет, что студентам для проведения курации и написания полноценной истории болезни недостаточно краткого плана, поскольку в нем не излагаются методика исследования и симптомы поражения нервной системы. Учитывая это, мы стремились разработать такое пособие, которое куратор мог бы использовать непосредственно у постели больного. Оно должно служить руководством при выяснении анам­ неза, исследовании неврологического статуса и оформлении исто­ рии болезни, а также способствовать усвоению некоторых терми­ нов, патологических симптомов и синдромов и, в конечном счете, установлению диагноза.

Мы надеемся, что предлагаемое руководство окажется полезным и для начинающих врачей-неврологов при освоении методики исследования нервной системы и работе над историей болезни.

КРАТКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО КУРАЦИИ БОЛЬНОГО И СОСТАВЛЕНИЮ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Курация больного и составление истории болезни — весьма от­ ветственные моменты в работе студента в клинике нервных болез­ ней. Следует помнить, что история болезни является основным ме­ дицинским документом, а ее написание — активный творческий про­ цесс, требующий определенной подготовки куратора и умения ос­ мысливать и правильно оценивать клинические факты.

История болезни неврологического больного должна содержать следующие разделы: паспортную часть, анамнез, объективное ис­ следование (терапевтический и неврологический статус), данные до­ полнительных методов исследования, обоснование топического и клинического диагнозов, дифференциальный диагноз, проводимое лечение, дневник, отражающий течение болезни, и эпикриз. Студен- ту-куратору необходимо также осветить вопросы этиологии и пато­ генеза заболевания, обосновать прогноз в отношении жизни и выз­ доровления больного, дать трудовые и экспертные рекомендации.

Проводить исследование больного и вносить записи в историю болезни рекомендуется в той последовательности, которая принята

в настоящем пособии.

В паспортной части указываются фамилия, имя, отчество боль­ ного, год рождения, род занятий, домашний адрес, дата поступле­ ния в клинику и дата выписки.

Выяснение жалоб, их детализация и правильная оценка имеют важное значение для обоснования диагноза. Описание жалоб про­ изводится не в порядке изложения самим больным, а в зависимости от значимости. В некоторых случаях образные и точные выражения больных, характеризующие их ощущения и другие проявления бо­ лезни, целесообразно записывать дословно. Иногда возникает не­ обходимость уточнить, раскрыть содержание той или иной жалобы. Например, больной может жаловаться: «Болят ноги», а в действи­ тельности имеет место слабость ног при отсутствии болей в них, или пациент заявляет: «Болит голова», а выясняется, что у него наблю­ дается головокружение.

Анамнез болезни должен отражать начало заболевания и его динамику, последовательность появления симптомов в хронологи­ ческом порядке, возможную связь заболевания с какими-либо фак­ торами. Необходимо выяснить, изменилась ли в связи с болезнью трудоспособность больного, какое лечение проводилось и его эф­ фективность.

Правильно собранный анамнез жизни позволяет выявить осо­ бенности формирования личности больного, а в ряде случаев полу­ чить сведения, способствующие установлению причин возникнове­ ния болезни. Особое внимание необходимо уделить наследственно­ му анамнезу, для этого надо выяснить наличие симптомов у близких и дальних родственников.

Для получения необходимых сведений целесообразно с помо­ щью дополнительных вопросов направлять рассказ больного в нуж­ ном плане. Вопросы, касающиеся интимных сторон жизни больного, перенесенных болезней (особенно венерических), не следует зада­ вать в присутствии других больных и даже персонала. При наличии расстройств речи, сознания, а также при исследовании маленьких детей, когда собрать анамнестические сведения невозможно, врач должен получить их у родственников больного, сослуживцев и пр. а также воспользоваться имеющимися медицинскими документами.

На основании анализа жалоб, анамнеза, данных клинического исследования и дополнительных методов необходимо решить, име­ ется ли функциональное или органическое заболевание нервной си­ стемы и какой неврологический синдром имеет место у данного боль­ ного.

При органическом поражении нервной системы нужно устано­ вить топический диагноз, то есть определить локализацию патоло­ гического процесса. Например, заболевание может быть связано с поражением периферической нервной системы (периферических нервов, сплетений, корешков) или спинного мозга (сегментарного или проводникового аппарата, на каком уровне), или головного мозга (ствола, мозжечка, стриопаллидарной системы, внутренней капсу­ лы, коры и т. д.). Необходимо иметь в виду возможность многоочаго­ вого и системного поражения нервной системы.

При дифференциальной диагностике куратор подтверждает предполагаемый диагноз заболевания путем исключения сходных с ним болезней.

Окончательный клинический диагноз формулируется на осно­ вании анализа и сопоставления всех имеющихся данных. Клиничес­ кий диагноз должен отражать характер основного заболевания, ло­ кализацию патологического процесса, а также осложнения и сопут­ ствующие заболевания.

Лечение назначается с учетом характера заболевания, индиви­ дуальных особенностей больного и результатов ранее проводивших­ ся терапевтических мероприятий.

В дневнике отражаются субъективные и объективные данные, характеризующие состояние больного и динамику заболевания.

История болезни заканчивается эпикризом, в котором в сжатом виде излагаются анамнестические сведения, данные клинического исследования, эффективность проведенного лечения, течение и ис­ ход болезни, а также рекомендации по дальнейшим лечебным ме­ роприятиям, режиму и пр.

В беседе с больным необходимо выяснить круг его жалоб, а также провести их детализацию. Например, при жалобах на боле­ вые ощущения уточняются локализация и характер болей (тупые, стреляющие, ноющие, постоянные, приступообразные и др.), а так­ же изменение в зависимости от времени суток и различных факто­ ров (движений, эмоций, кашля, я метеорологических условий и др.).

Если больной предъявляет жалобы на слабость или ограниче­ ние движений, необходимо уточнить выраженность и локализацию этих расстройств (отсутствие или ограничение движений в руке, ноге, обеих руках, ногах или повышенная их утомляемость и т. д.).

При жалобах на припадки — подробное их описание со слов больного и окружающих. Нужно выяснить длительность припадка, состояние сознания, наличие судорог, прикуса языка, непроизволь­ ного мочеиспускания, состояние и самочувствие больного перед при­ падком (наличие ауры, характер ее) и после припадка (сон, амнезия припадка, головная боль и др.).

При расстройствах сна выясняются скорость засыпания, про­ должительность и глубина сна, частота и длительность пробужде­ ний, характер сновидений, а также причины, усиливающие или умень­ шающие его нарушения, самочувствие после ночного и дневного сна.

В историю болезни вносятся вначале основные жалобы, кото­ рые отражают очаговые поражения нервной системы, затем второ­ степенные, дается подробная характеристика жалоб.

Отмечается дата начала заболевания (при остром возникнове­ нии) или примерное время, когда появились первые признаки его. Необходимо установить, как началось заболевание (остро, внезап­ но, постепенно) и как оно течение (прогрессирует, регрессирует, с ремиссиями). Следует выяснить факторы, предшествовавшие забо­ леванию, а также причины, которые, по мнению больного или род­ ственников, могли вызвать его, — инфекции, травмы, интоксикации, физическое или умственное переутомление, переохлаждение, пси-

Особенности неврологического осмотра

Особенности неврологического осмотра.

Прием у невропатолога, как в принципе, и у врача любой другой специальности делится на несколько этапов. К ним относятся выяснение жалоб, уточнение истории настоящего заболевания, особенностей жизни пациента, и, конечно же, проведение объективного исследования. Поскольку последний пункт чрезвычайно специфичен в неврологической практике, на нем следует остановиться подробнее.
Как всегда, все начинается с осмотра. Прямо с порога наметанным взглядом врач оценит Вашу походку и осанку, изменения, которых могут свидетельствовать о многом. Затем Вы будете пристально осмотрены на предмет асимметрии лица и тела, присутствия атрофических или гипертрофических изменений кожи и мышц, дрожания рук и других не менее важных симптомов. Следующий этап- исследование функции черепно-мозговых нервов (12 пар). Как видно из названия, они выходят из полости черепа и обеспечивают иннервацию головы. Таким образом, вся чувствительность, а также все двигательные функции (мимика и жевание) осуществляются при их непосредственном участии. В ходе осмотра невролог пользуется специальными инструментами - молоточком и иголочкой. Сначала Вам необходимо последить глазами за молоточком, не поворачивая головы - вверх, вниз, в стороны и на кончик носа. Так исследуются функции глазодвигательных нервов. Почему-то именно эта часть программы обычно вызывает улыбку молодых пациентов. Затем расслабьтесь - врач проверит живость нормальных рефлексов на лице и удостоверится в отсутствии патологических. Теперь снова потрудитесь - Вы должны выполнять команды примерно следующего содержания: "наморщите лоб, поднимите брови, наморщите нос, оскальте зубы, покажите язык, скажите "А". Данные задания служат в основном для установления объема функционирования главного двигательного нерва этой области - лицевого. Для изучения болевой чувствительности на лице невролог будет колоть иголочкой в симметричных зонах. Вы в это время сосредоточитесь на ощущениях и будете сообщать, одинаковой ли интенсивности уколы чувствуете. В отдельных случаях невролог исследует вкус, обоняние, а также общие виды чувствительности на лице, о которых будет сказано ниже.

Дальнейшие события - ревизия двигательной сферы. Включает в себя исследование мышечной силы, тонуса и рефлексов. Для определения силы врач попросит Вас выполнять какое-то активное действие - например, пожать ему руки или сопротивляться сгибанию бедра. За эти действия получите оценку от 1 до 5 баллов (чем больше, тем лучше). Мышечный тонус исследуется на полностью расслабленных конечностях с помощью пассивных движений. Также результат переводится в цифры. Затем проводится вызывание рефлексов с помощью молоточка. Проверяются глубокие рефлексы с рук и ног, в том числе со стоп. Для этого врач наносит удар молоточком по определенным сухожилиям. Вызывание коленного рефлекса - наиболее известная часть неврологического осмотра. Из поверхностных рефлексов чаще всего неврологу интересны брюшные (иголочкой наносят штриховое раздражение на коже живота). Кстати, к поверхностным относятся анальный и кремастерный (яичковый) рефлексы, не вызываемые по понятным причинам.

Теперь Вас ожидает исследование чувствительности. Проводится так же, как и на лице: болевая - с помощью иголочки в симметричных участках туловища и конечностей. В отдельных случаях дополнительно изучают тактильную чувствительность с помощью ватки, температурную - пробирками разной температуры. Все это виды поверхностной чувствительности. Исследование глубокой (мышечно-суставной, вибрационной, а также сложных видов) производят следующим образом. Доктор предложит закрыть глаза и указывать, в какую сторону он отводит Ваш палец. Это проверка мышечно-суставного чувства. Вибрационную чувствительность исследуют с помощью камертонов, но чаще этим занимаются отоларингологи.
Трехмерно-пространственное чувство изучается так: невролог рисует у Вас на коже фигуры, цифры и т.п. а Вы с закрытыми глазами рассказываете, что именно. При необходимости Вам проверят паравертебральные (околопозвоночные) болевые точки и симптомы натяжения корешков спинномозговых нервов. При болях в спине это обязательная манипуляция.
Следующий номер программы - исследование координации движений. Несколько секунд Вы постоите в позе Ромберга - пяточки и носочки вместе, руки вперед, глаза закрыты. В идеале Вы стоите ровно, не отклоняясь и не шатаясь. Затем врач попросит Вас попадать указательным пальцем в кончик носа медленно (по очереди обеими руками)- так называемая пальценосовая проба. При подозрении на менингит выполняется проверка менингеальных знаков. Заключительный этап - поиски нарушений интеллекта и памяти (при наличии повода к таковым).
Ну и, наконец, врач поставит предварительный диагноз и назначит обследования при необходимости. Если же диагноз ясен, Вы сразу же получите рекомендации по лечению. Желаем здоровья!

История болезни неврологического больного - Густов A

АкушерствоАллергология и иммунологияАнатомияАнестезиология и реаниматологияБиологияВетеринарияВнутренние болезниВосточная медицинаГастроэнтерологияГематологияГигиенаГинекологияГомеопатияДерматовенерологияДиагностикаЗдравоохранениеИнфекционные болезниКардиологияКниги на английском языкеЛечебная физкультураМассажМикробиологияНаркологияНародная медицинаНеврологияНефрологияОнкологияОртопедияОториноларингологияОфтальмологияПатофизиологияПедиатрияПсихиатрия-Психология Пульмонология РевматологияСтоматологияСудебная медицинаТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФизиологияФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология