Категория: Бланки/Образцы
Диспансеризация является основным методом лечебно-профилактического обслуживания трудящихся РФ. Вопросам диспансеризации стали придавать значение с первых лет существования нашего государства. За последние годы этот метод получил большую популярность.
Оториноларингология относится к медицинским специальностям с наиболее выраженным профилактическим направлением и диспансеризация в ней играет большую роль. Заболевания уха, горла и носа являются одним из ведущих и частых в патологии различных групп населения. Среди этих заболеваний около 60% составляют хронические тонзиллиты, 15% - .хронические заболевания ушей, 25% - заболевания носа и придаточных пазух.
Основными задачами диспансерного обслуживания являются/комплексное изучение состояния здоровья населения/выявление ранних форм заболевания» динамическое наблюдение с индивидуальным лечением; выяснением условий труда и жизни; вопросы трудоустройства и др.
Целью диспансеризации являются: укрепление здоровья различных слоев населения; предупреждение и уменьшение заболеваемости; сохранение трудоспособности, предупреждение инвалидности и др.
Какие же пути для взятия и отбора для диспансеризации? Таких путей несколько:
1) Путем массовых периодических профилактических осмотров детей детских учреждений, школ. ПТУ, рабочих ведущих профессий. 2) На амбулаторном приеме. 3) При выписке из стационара, 4) При проведении консультативной работы. 5) При проведении медицинских комиссий при райвоенкоматах и др.
1) Дети до 15 лет - в детских поликлиниках, школах.
2) С 15 до 18 лет - подростки, в соответствующих кабинетах в поликлиниках.
3) Все взрослое население в МСЧ предприятий, здравпунктах, поликлиниках.
Основным принципом, которым руководствуются врачи при взятии на диспансеризацию являются следующие заболевания:
1 группа - представляющие непосредственную угрозу жизни – злокачественные новообразование хронические гнойные мезо- и эпитимпаниты.
II группа - склонные к прогрессированию и частым обострениям и которые могут становиться опасными - доброкачественные новообразования, основные и часто встречающиеся ЛОР-заболевания - хронические тонзиллиты, риниты, синуситы, ларингиты.
Ill группа - которые требуют проведения мероприятий - протезирования, повторных курсов лечения, трудоустройства - тугоухость различной этиологии, кохлеарный неврит, отосклероз, болезнь Меньера, аллергические заболевания. I У группа - профессиональные заболевания с учетом производства. В первую очередь вредных профессий. При этом берутся и здоровые люди.
При благоприятных условиях работы врача на диспансерный учет берутся все выявленные больные с ЛОР-патологией. Другим важным моментом при взятии на диспансерный учет является возможность врача качественно работать с диспансерной группой ( в зависимости от занятости, приема больных и т.д.).
И настоящее время стоит вопрос о 1WA> охвате выявленных больных диспансеризацией. Ориентировочно на одного врача поликлиники может быть взято 150-200 человек.
При наличии большой заболеваемости обязательному диспансерному наблюдению подлежат больные с заболеваниями 1 группы - 100% охватывают Злокачественные новообразования, эпитимпаниты, осложненные мезотимпа-ты.
Из второй группы заболеваний с хроническим тонзиллитом - компенсированная и субкомпенсированная формы - рекомендуется преимущественно консервативное лечение, при декомпениированной форме показано оперативное вмешательство. Группа больных с последней формой наблюдается совместно с другими специалистами - педиатром, терапевтом, невропатологом и т.д.
Взятые на диспансерный учет больные периодически осматриваются оториноларингологом. Частота осмотра может быть различной.
Больные с злокачественными новообразованиями ЛОР-органов, как правило, после проведенного хирургического или лучевого лечения осматриваются через 1-1,5месяца.
С хроническим эпитимпанитом и осложненными мезотимпанитами – 4 раза в год и чаще, мезотимпанитами - 2-4 раза в год, хроническими назофарингитами, аденоидами, синуситами, ларингитами, хроническими тонзиллитами -2 раза в год.
Длительность диспансерного наблюдения со злокачественными заболеваниями не менее 5 лет, т.е. именно в этот срок часто наступают рецидивы. С доброкачественными заболеваниями - не менее 5 дет. Хронические гнойные мезотимпаниты ( в том числе и после радикальной операции с нагноением, после тимпанопластики ) требуют систематического наблюдения. Хронические тонзиллиты исчезают, ангины не повторяются на протяжении 3 лет, после произведенной операции тонзилэктомии, граждане снимаются с диспансерного учета через 6 месяцев.
При некоторых заболеваниях, как например, при хронических риносинуи-тах, аллергических заболеваниях, кохлеарных невритов, адгезивных отитов, отосклерозе и др. сроки наблюдения устанавливаются индивидуально.
Основным документом диспансерного больного является амбулаторная карта с указанием на первом листе "диспансерный ». Дополнительно заводят контрольную карту (форма N 30) - смотри приложение, которое хранится в кабинете у оториноларинголога.
Для отражения динамики заболевания в амбулаторных историях следует писать этапные эпикризы ( не реже одного раза в год ), где отражают особенности течения заболевания, эффективность лечебно-оздоровительных мероприятий и рекомендации по дальнейшему наблюдению.
Качество и эффективность диспансеризации учитывают по следующим основным показателям:
1) % охвата выявленных больных диспансерным наблюдением.
2) Плановость охвата.
3) По числу дней временной нетрудоспособности (или дней пропуска занятий).
Приложение No. 1
к Приказу Министерства
здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
от 9 декабря 2004 г. No. 310
Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД __________
и социального развития Код учреждения по ОКПО _____
Российской Федерации
Медицинская документация
Учреждение: детская п-ка No. _ Форма No. 030-Д/у
детское отд. п-ки No. ________ Утверждена Приказом
детское отд. больницы No. ____ Министерства здравоохранения
др. учреждение _______________ и социального развития
______________________________ Российской Федерации
Наименование учреждения от 9 декабря 2004 г. No. 310
Адрес: город (район) _________
КАРТА ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РЕБЕНКА
Дата заполнения ________
1. Фамилия, имя, отчество: ___________________________________
2. Дата рождения: _________________
3. Пол: мужской, женский
4. Этническая принадлежность ________________________
5. Место проживания: республика/область/край/автономный
(нужное подчеркнуть)
округ/автономная область/ ________________________________________
район ________________________________________ город/поселок/село/
(нужное подчеркнуть)
деревня __________________________________________________________
улица, дом, квартира _____________________________________________
6. Временно проживает в данном населенном пункте: нет, да
7. Место воспитания (пребывания) ребенка: семья, дом ребенка,
детский дом, специальный (вспомогательный) детский дом, детский
дом-интернат, социальный приют, колония для несовершеннолетних,
другое место _______________________________
8. Посещает дошкольное образовательное учреждение: нет; да
(ясли, детский сад, ясли-сад)
(нужное подчеркнуть)
9. Учится: общеобразовательное учреждение (школа, колледж,
(нужное подчеркнуть)
гимназия и т.п.); школа-интернат, школа при воинской части,
специальное учреждение для воспитанников с отклонениями в
развитии, учреждение начального или среднего профессионального
образования, другое место обучения _______________________________
10. Не учится: по состоянию здоровья, по социальным причинам
(нужное подчеркнуть)
11. Работает: нет; да (нужное подчеркнуть)
12. Оценка физического развития: масса (кг) ____; рост (см)
____; нормальное, отклонение (дефицит массы тела, избыток массы
тела, низкий рост, высокий рост) (нужное подчеркнуть)
13. Оценка психического развития (состояния):
13.1. Психомоторная сфера: норма, отклонение
13.2. Интеллект: норма, отклонение
13.3. Эмоционально-вегетативная сфера: норма, отклонение
14. Состояние здоровья до проведения настоящего диспансерного
обследования: здоров, болен
(код по МКБ-10)
14.1. Диагноз ________________________________________________
14.2. Диагноз ________________________________________________
14.3. Диагноз ________________________________________________
14.4. Диагноз ________________________________________________
14.5. Диагноз ________________________________________________
15. Состояние здоровья по результатам проведения настоящего
диспансерного обследования: здоров, болен
(код по МКБ-10)
15.1. Диагноз ________________________________________________
(Функциональные отклонения или хроническое заболевание.
Диагноз предварительный или уточненный. Диспансерный
учет: состоял ранее или взят впервые) (нужное
подчеркнуть)
15.2. Диагноз ________________________________________________
(Функциональные отклонения или хроническое заболевание.
Диагноз предварительный или уточненный. Диспансерный
учет: состоял ранее или взят впервые) (нужное
подчеркнуть)
15.3. Диагноз ________________________________________________
(Функциональные отклонения или хроническое заболевание.
Диагноз предварительный или уточненный. Диспансерный
учет: состоял ранее или взят впервые) (нужное
подчеркнуть)
15.4. Диагноз ________________________________________________
(Функциональные отклонения или хроническое заболевание.
Диагноз предварительный или уточненный. Диспансерный
учет: состоял ранее или взят впервые) (нужное
подчеркнуть)
15.5. Диагноз ________________________________________________
(Функциональные отклонения или хроническое заболевание.
Диагноз предварительный или уточненный. Диспансерный
учет: состоял ранее или взят впервые) (нужное
подчеркнуть)
16. Инвалидность: нет, с рождения, приобретенная
(нужное подчеркнуть)
17. Заболевания, обусловившие возникновение инвалидности:
(Некоторые инфекционные и паразитарные (из них: туберкулез).
Новообразования. Болезни крови, кроветворных органов и отдельные
нарушения, вовлекающие иммунный механизм. Болезни эндокринной
системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (из них:
сахарный диабет). Психические расстройства и расстройства
поведения (из них: умственная отсталость). Болезни нервной системы
(из них: церебральный паралич и др. паралитические синдромы).
Болезни глаза и его придаточного аппарата. Болезни уха и
сосцевидного отростка. Болезни системы кровообращения. Болезни
органов дыхания (из них: астма, астматический статус). Болезни
органов пищеварения. Болезни кожи и подкожной клетчатки. Болезни
костно-мышечной системы и соединительной ткани. Болезни
мочеполовой системы. Отдельные состояния, возникающие в
перинатальном периоде. Врожденные аномалии (из них: аномалии
нервной системы, системы кровообращения). Последствия травм,
отравлений и других воздействий внешних причин)
(нужное подчеркнуть)
18. Относится к категории часто и длительно болеющих детей:
да, нет (нужное подчеркнуть)
19. Группа здоровья: I, II, III, IV, V
(нужное подчеркнуть)
20. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные
мероприятия в связи с заболеванием:
20.1. Диагноз, код по МКБ-10 ________________________________:
нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в
круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)
(нужное подчеркнуть)
20.2. Диагноз, код по МКБ-10 ________________________________:
нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в
круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)
(нужное подчеркнуть)
20.3. Диагноз, код по МКБ-10 ________________________________:
нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в
круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)
(нужное подчеркнуть)
20.4. Диагноз, код по МКБ-10 ________________________________:
нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в
круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)
(нужное подчеркнуть)
20.5. Диагноз, код по МКБ-10 ________________________________:
нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в
круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)
(нужное подчеркнуть)
21. Рекомендации по дальнейшему лечению в связи с
заболеванием:
21.1. Диагноз, код по МКБ-10 ________________________________:
нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в
круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)
(нужное подчеркнуть)
21.2. Диагноз, код по МКБ-10 ________________________________:
нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в
круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)
(нужное подчеркнуть)
21.3. Диагноз, код по МКБ-10 ________________________________:
нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в
круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)
(нужное подчеркнуть)
21.4. Диагноз, код по МКБ-10 ________________________________:
нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в
круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)
(нужное подчеркнуть)
21.5. Диагноз, код по МКБ-10 ________________________________:
нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в
круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)
(нужное подчеркнуть)
22. Потребность в медико-педагогической коррекции в
образовательном учреждении: не нуждается, нуждается
(нужное подчеркнуть)
Врач-педиатр (Ф.И.О.) ________ подпись __________ Формат А4
Мертвого главного аудитора Североатлантического альянса Ива Шанделона обнаружили в бельгийском Андене. Возле трупа было найдено незарегистрированное оружие.
Мария задает вопрос Моему мужу выдали справку по инвалидности с указанием что. Форма 030-3/у «контрольная карта диспансерного наблюдения листок ежедневного учета работы врача-стоматолога (зубного врача) уч. детские центры «Океан», Орленок», вид документа – бланк, срок хранения - 3 года. Решение о постановке на диспансерный учет и При поступлении ребенка в детский. Состоит под диспансерным наблюдением: да, нет (подчеркнуть). Группа Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов. Подпись врача.
(2) инфекционные заболевания до прекращения диспансерного наблюдения в либо за справкой о том, что диспансерное наблюдение по поводу. Лист регистрации переливания трансфузионных сред, 005/у, Бланк образования, учреждений начального и среднего профессионального образования, детских домов Контрольная карта диспансерного наблюдения больного. Основной целью уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, как и большинства. Медицинская документация в стационаре. Правила ведения Климантова Ирина Петровна. На практике в поликлинике диспансерное наблюдение в рамках ОМС переходящих из детских поликлиник во взрослую сеть для медицинского. Путевка в детский (специальный рецептурный бланк) то все они выносятся на лист Бланк. Больной в течение последних 3-х лет находился на диспансерном учёте по данному Оформить больничный лист (заполнить бланк больничного листа ); Ребёнок 5-ти лет, посещающий детский сад, заболел ветряной оспой. 10 июл 2012 Летом начинается массовое оформление детей в детские сады и Если ребенок состоит на диспансерном учете у какого-то врача. Путевка в детский (специальный рецептурный бланк) то все они выносятся на "лист". Бланк. 24 дек 2012 на участке семейного врача - 1500 человек взрослого и детского населения; посыльного листа на медико-социальную экспертизу, санитарно- курортной листков, справок временной нетрудоспособности и рецептурных бланков; осуществление диспансерного наблюдения больных.
13 май 2016 ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ (ФОРМА №004/У). 10 КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ / ФОРМА №030/У. Управление здравоохранения города Алматы, рассмотрев Ваше обращение, сообщает следующее. Обходной лист – документ, призванный выявлять наличие или отсутствие у увольняемого работника задолженностей перед работодателем как. Вопрос задал Олеся (28.05.2014 12:59:01): возможно ли производить оплату услуг из средств ОМС. Адаптация и социализация после освобождения Неприятной особенностью жизни в современной.
Дата Подпись (пациента или законного представителя – родителя)
^ Заявление в детскую поликлинику о постановке на диспансерный учет и выдаче копии контрольной карты диспансерного наблюдения (Ф-30) (образец № 9)
1. Главному врачу ДПО №___ Санкт-Петербурга,
(адрес детской поликлиники)
2. Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга
Санкт-Петербург, ул. Малая Садовая, д. 1
Комитет по здравоохранению по ЛО
г. Санкт-Петербург, Невский пр. д. 113.
3. Отдел по здравоохранению _______________района
4. Медицинская страховая компания, в которой юноша застрахован
(почтовый адрес)
От (ФИО пациента)
Адрес для ответа:
З А Я В Л Е Н И Е
Я, ФИО, год рождения (или ФИО доверенного лица, действую на основании доверенности (№ доверенности) выданной мне моим сыном, ФИО). Ставлю Вас в известность, что я имею следующие жалобы на состояние здоровья: подробно описать жалобы на состояние здоровья.
Я (мой доверитель) обследован в _______ (указать медицинское учреждение). Мне поставлены следующие диагнозы: (указать диагнозы) и даны рекомендации (указать рекомендации). Я нуждаюсь в лечении и наблюдении по месту жительства.
На основании вышеизложенного,
1. Поставить меня на диспансерный учет к врачу-специалисту (указать специалиста).
2. Оформить и выдать мне (или моему представителю по доверенности) заверенную надлежащим образом копию (карты) формы-30 (карты диспансерного наблюдения)
3. Письменный ответ на данное заявление отправить по адресу: (или выдать на руки ФИО).
Напоминаю, что, в соответствии со ст. 31 Федерального закона «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (№ 5487–1 от 22 июля 1993 года), каждый гражданин имеет право получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья.
Обращаю Ваше внимание на то, что, в соответствии со ст. 5.39 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, отказ в предоставлении гражданину информации является административным правонарушением, влекущим наложение административного штрафа на должностных лиц в размере от пяти до десяти минимальных размеров оплаты труда. Отказ в предоставлении гражданину информации подпадает также под ст. 140 Уголовного кодекса Российской Федерации.
Прилагаю результаты обследований (результаты стационарного или амбулаторного обследований) на (указать количество) листах:
Запрос в детскую поликлинику о необходимости дополнительной диагностики (образец № 10)
1. Главному врачу ДПО №___ Санкт-Петербурга,
(адрес детской поликлиники)
2. Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга
Санкт-Петербург, ул. Малая Садовая, д. 1
Комитет по здравоохранению по ЛО
г. Санкт-Петербург, Невский пр. д. 113.
3. Отдел по здравоохранению _______________района
4. Медицинская страховая компания, в которой юноша застрахован
(почтовый адрес)
От (ФИО пациента)
Адрес для ответа
З А П Р О С
Я, ФИО пациента, страдаю заболеванием (укажите диагноз) с (укажите время), регулярно прохожу лечение, состою на диспансерном учете у врача (укажите врача) с (укажите год).
^ Если есть заключения с установленным диагнозом, то приложите его к запросу и сошлитесь на приложение.
ДАЛЕЕ ОПИШИТЕ КОГДА И ГДЕ ВЫ ОБСЛЕДОВАЛИСЬ, ЛЕЧИЛИСЬ, КАКУЮ ДИАГНОСТИКУ ВЫ ПРОХОДИЛИ В ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕДНИХ ДВУХ ЛЕТ. Если есть диагностика, то приложите к запросу и сошлитесь на неё.
На основании вышеизложенного, в порядке п. 2 ст. 24 Конституции РФ, ст.ст. 22, 37, 54 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»,
ПРОШУ:- срока диспансерного наблюдения,
- необходимости дополнительной диагностики на данный момент;Приложение на___ листах:
^ ДАТА: ПОДПИСЬ:
Заявление о состоянии здоровья юноши в комиссию по постановке граждан на воинский учет (образец № 11)
1. Председателю Комиссии по постановке граждан на воинский учёт
Начальнику отдела военного комиссариата Санкт-Петербурга
по (указать Ваш район) району
(почтовый адрес отдела военкомата по Вашему району)
2. Врачу, руководящему работой медицинской
комиссии отдела военного комиссариата СПб (ЛО) по Вашему району
(почтовый адрес призывного пункта)
От ФИО, матери или отца, или от обоих (что лучше)
допризывника ФИО, подлежащего первичной постановке на воинский учёт в 201_ г.
Адрес для ответа
З А Я В Л Е Н И Е
О годности к военной службе ФИО юноши
В соответствии со ст. 9 ФЗ «О воинской обязанности и военной службе» мой сын, ФИО. родившийся (указать дату рождения). подлежит первичной постановке на воинский учёт в год исполнения 17 лет, т.е. с 01.01 по 31.03.201_ года.
Напоминаю вам, что в соответствии со ст. 60 Конституции РФ «Гражданин Российской Федерации может самостоятельно осуществлять в полном объёме свои права и обязанности с 18 лет».
18 лет моему сыну (ФИО) исполнится (указать дату). а до этого времени он является ребёнком в соответствии с п. 1 ст. 54 «Семейного Кодекса Российской Федерации»: «Ребёнком признаётся лицо, не достигшее возраста восемнадцати лет (совершеннолетия)». В соответствии с п. 1 ст. 64 названного Кодекса «Защита прав и интересов детей возлагается на их родителей. Родители являются законными представителями своих детей и выступают в защиту их прав и интересов в отношениях с любыми физическими и юридическими лицами, в том числе в судах, без специальных полномочий».
Я, как законопослушная (ый) гражданка (ин) Российской Федерации, беру на себя ответственность за своевременную постановку своего несовершеннолетнего сына на воинский учёт в установленный законом срок и сообщаю вам о его годности к исполнению воинской обязанности следующее:Приложения: (указать общее количество листов)
Далее перечислить по пунктам все прилагаемые ксерокопии с указанием количества листов каждого документа. Например:Акт о вложении и отправке документов
почтовой корреспонденции (образец № 12)
Санкт-Петербург
Фамилия, имя, отчество свидетелей, адрес регистрации, подпись.
Количество актов множится (копируется) по количеству адресатов + ещё один экземпляр к своему оригиналу заявления или жалобы, но подписывается каждый экземпляр отдельно «живыми» подписями.
^ Доверенность (образец № 13)
место и дата выдачи прописью
представлять мои интересы во всех судах Российской Федерации, Конституционном Суде Российской Федерации, судебных, административных и правоохранительных органах, органах дознания, следствия, полиции, в прокуратуре, следственных органах Следственного Комитета при прокуратуре Российской Федерации, и любых иных правоохранительных органах, организациях, учреждениях, независимо от формы собственности, со всеми правами, какие предоставлены законом заявителю, истцу, ответчику, третьему лицу, защитнику, потерпевшему, его представителю, в том числе с правом:
знакомиться со всеми материалами дела, представлять доказательства, заявлять ходатайства и отводы, участвовать в рассмотрении дела, в том числе об административных правонарушениях, обжаловать постановления суда и должностных лиц, получать решение или иное постановление, выносимое по жалобе по делу об административном правонарушении,
подписание исковых заявлений, заявлений в порядке гл. 25 ГПК РФ, предъявление их в суд, предъявление в суд жалоб в порядке ст. 125 УПК РФ, предъявление жалоб в порядке ст. 124 УПК РФ, передачу спора на рассмотрение третейского суда, предъявлять встречные иски. Полностью или частично отказываться от исковых требований, изменять их размер, признавать иски, изменять предмет или основание иска, заключать мировые соглашения, обжаловать судебные постановления, предъявлять исполнительные документы к взысканию, с правом на подачу любых других документов, в том числе подачу кассационных жалоб, жалоб в порядке надзора, заявление отводов и ходатайств, получение исполнительных документов с правом на отзыв исполнительных документов, получение и истребование необходимых документов в административных и иных органах, организациях и учреждениях, независимо от формы собственности, в том числе в органах регистрации актов гражданского состояния, обжалование действий судебных приставов, совершать иные процессуальные действия.
ведение моего дела и представления моих интересов во всех медицинских учреждениях с правом присутствия на всех консультациях и обследованиях, включая рентгенологические, с правом знакомиться с подлинниками медицинских документов, отражающими состояние моего здоровья, с правом добровольного информированного согласия на медицинское вмешательство для меня или отказом от него, с правом получения во всех медицинских учреждениях медицинских справок и выписок из истории болезни, а также сведений, полученных при моём обследовании и лечении;
ведение дела и представления моих интересов во всех призывных комиссиях и военных комиссариатах с правом присутствия при моём медицинском освидетельствовании, заседании призывной комиссии, знакомиться с документами, относящимися к решению вопроса о категории моей годности к военной службе, в войсковых частях и соединениях.
при этом подавать от моего имени любые заявления, расписываться за меня и совершать все действия, связанные с выполнением этого поручения.
Доверяю указанным выше физическим лицам ведение моих дел во всех международных представительствах, посольствах и консульствах всех зарубежных государств на территории Российской Федерации с правом получения выездной визы из Российской Федерации и въездной визы зарубежных государств в мой заграничный паспорт №, выданный РУВД (дата) и действующий по (дата) .
Доверяю давать согласие любым организациям, учреждениям независимо от формы собственности на любую обработку моих персональных данных с любой целью на неограниченный срок.
Доверенность выдана с правом получения присужденного имущества и денежных средств.
Доверенность выдана сроком на три года с правом передоверия.
