Вкладыш к медицинской карте амбулаторного больного по проведению первого этапа обследования молочных желез - quot; Факторы риска заболеваний молочной

Приложение N 1 к Порядку организации деятельности смотрового кабинета амбулаторно-поликлинического учреждения по раннему выявлению заболеваний молочной железы, утвержденному Приказом Минздравсоцразвития России от 15 марта 2006 г. N 154

Заполнение вкладыша к медицинской карте амбулаторного больного "Факторы риска заболеваний молочной железы у женщин 20 - 40 лет" (далее - вкладыш) осуществляется при каждом обращении в смотровой кабинет амбулаторно-поликлинического учреждения (далее - кабинет) женщин в возрасте от 20 до 40 лет включительно.

Код и наименование подразделения амбулаторно-поликлинического учреждения, в котором заполнен вкладыш, указываются типографским способом в соответствии с регистрационными (уставными) документами амбулаторно-поликлинического учреждения.

Вкладыш заполняется самим пациентом, при необходимости - с помощью медицинского работника.

После заполнения вкладыш передается медицинскому работнику кабинета.

Хранение вкладыша осуществляется совместно с картой амбулаторного больного.

С целью создания банка данных по факторам риска заболеваний молочной железы у женщин в возрасте от 20 до 40 лет копия вкладыша для статистической обработки данных передается в территориальный онкологический диспансер в четвертом квартале текущего года.

Обследование молочных желез: методы обследования груди, УЗИ молочных желез, маммография

Заболевания молочных желез могут возникнуть в любом возрасте, но особенно им подвержены женщины после тридцати пяти лет, а также представительницы женского пола, страдающие от гормональных нарушений. Болезненность в груди, наличие прощупываемых уплотнений и узловатых образований, патологические выделения из соска, втяжение соска – все это является прямым поводом для обращения к врачу-маммологу для комплексного обследования.

К наиболее распространенным заболеваниям молочных желез относятся:

• Мастопатия – гормонозависимое заболевание. характеризующееся аденозом в тканях молочных желез;
• Острый мастит – воспаление тканей молочной железы, встречается преимущественно у женщин в период лактации;
• Фиброаденома. Опухолевое новообразование доброкачественного характера;
• Киста молочной железы. Формирование полостей различного размера в грудной железе. Кисты имеют жидкостное содержимое;
• Рак. Злокачественное заболевание молочных желез, занимающее первое место среди онкологических патологий у представительниц женского пола.

Для постановки точного диагноза используются современные инструментальные методы объективной диагностики, а также лабораторные исследования.

Наиболее простой диагностический метод. Уже при первом осмотре врач выполняет пальпацию (ощупывание) молочных желез.

Важно. Выявление единичных или множественных уплотнений, узелков или бугорков, болезненность тканей является прямым показанием для прохождения комплексного обследования.

К методам рентгеновской диагностики молочных желез относятся:

• маммография – рентгеновское исследование молочных желез в прямой и косой проекции;
• маммосцинтиграфия – проводится при помощи радиоактивных веществ, которые накапливаются в злокачественном новообразовании. Метод позволяет определить характер опухоли, ее размеры и распространенность;
• дуктография – рентгенографическое исследование с введением контрастного вещества для определения проходимости протоков грудной железы;
• пневмокистография – исследование выполняется после пункции кисты молочной железы. В полость образования подается воздух, затем осуществляется стандартная маммография. Метод позволяет оценить состояние стенок кистозной полости, выявить наличие смежных образований и т.д.

По показаниям дополнительно назначаются:

• Ультразвуковое исследование молочных желез – в медицинской практике чаще всего УЗИ применяется в качестве дополнения к маммографии. Ультразвуковые волны не несут никакого вреда для организма пациентки, поэтому исследование можно проводить неограниченное количество раз. В ходе УЗ-диагностики определяется состояние тканей железы, выявляются новообразования и их основные характеристики. Стоит отметить, что при ультразвуковом исследовании молочных желез всегда есть риск получения ложных результатов, поэтом на основании одного УЗИ диагноз не может быть поставлен.
• Магнитно-резонансная томография – метод, позволяющий обнаружить рубцовые изменения, кистозные образования некрупного размера, метастазы злокачественных опухолей.
• Компьютерная томография – высокоинформативный метод для исследования структуры молочной железы, обнаружения патологических новообразований и определения их характера.

Лабораторные анализы в комплексном обследовании молочных желез включают:

• общеклиническое исследование мочи и крови;
• исследование гормонального статуса;
• определение онкомаркеров ;
• биопсия молочной железы с последующим гистологическим исследованием полученного материала.

После проведения комплексного обследования с применением вышеприведенных методов может быть поставлен точный диагноз и разработана индивидуальная тактика лечения. В связи с большой распространенностью заболеваний молочных желез, в частности рака, настоятельно рекомендуется не откладывать визит к врачу при обнаружении любых патологических симптомов. Представительницам женского пола старше тридцати пяти лет посещать специалиста необходимо с профилактической целью два раза в год.

В норме по результатам рентгенологических и ультразвуковых исследований, КТ и МРТ отклонений не обнаруживается. Результаты гормонального анализа и прочих лабораторных тестов также находятся в пределах допустимых значений.

Чумаченко Ольга, медицинский обозреватель

705 просмотров всего, 4 просмотров сегодня

РАЗДЕЛ 9

Осмотр молочных желез.
Показания: профилактический осмотр; выявление внешних
признаков заболеваний молочных желез.
Принадлежности:светлая комната с естественным освещением и температурой 20-22°С, топчан с жестким покрытием.
Техника. Для осмотра молочных желез используют различные положения тела: стоя, с опущенными вниз руками; стоя, с запрокинутыми за голову руками; в положении лежа на спине, с опущенными вниз руками; в положении лежа на спине, с запрокинутыми за голову руками. Осуществляют сравнительный осмотр молочных желез в различных положениях, цвет кожных покровов, размеры и форму ареолы и степень выраженности соска, наличие образований на поверхности кожи, втяжений, наличие симптома «лимонной корочки», состояние подмышечных впадин, над- и подключичных ямок. Обращают внимание на эмбриональную молочную кайму - линию, соединяющую подмышечную ямку с гениталиями, для обнаружения полителии (большое количество сосков) или полимастии (большое количество молочных желез). При осмотре могут быть обнаружены различные выпячивания рядом с молочной железой, вследствие наличия абберантных (дистопированных) долек молочных желез. Чаще всего их обнаруживают в подмышечной впадине.
У мужчин при обнаружении увеличенной по размеру молочной железы, следует думать о гинекомастии.
Осложнений, связанных с осмотром, как правило, не бывает.
Пальпация молочных желез.
Показания: профилактический осмотр; наличие жалоб на боли в тех или иных отделах желез; наличие уплотнений, втяжений в различных отделах желез; изменение цвета кожных покровов желез; местная гипертермия; выделение из соска различного характера жидкостей; появление патологического образования рядом с железой; увеличение молочных желез у лиц мужского пола.
Принадлежности:светлая комната с естественным освещением и температурой 20-22°С, топчан с жестким покрытием.
У женщин исследование проводится в середине месячного цикла.
Техника:В начале производится осмотр молочных желез(см.выше). Затем после мытья рук с мылом теплыми руками проводится пальпация молочных желез. Пальпация осуществляется в различных положениях: стоя, с опущенными вниз руками (рис,85 а); стоя, с запрокинутыми за голову руками (рис.85 б); в положении лежа на спине, с опущенными вниз
167
руками(рис,85 в); в положении лежа на спине, с запрокинутыми за голову руками. Оценивается выбухание сосков с обеих сторон. Так как форма молочных желез никогда не бывает одинаковой, то оценить можно только те изменения, которые наступили недавно. Наличие плоского или втянутого соска, вызывавшего затруднения при кормлении, говорит о том, что эта аномалия ранее уже существовала.

а 6
Рис.85.Пальпация
молочных желез, а, б - стоя; в - лежа
Пальпацию проводят вначале в положении больной сидя или стоя, при этом пальпируются обе молочные железы по отдельности и в сравнении одновременно двумя руками. Затем молочная железа пальпируется в положении лежа, что позволяет более четко определить наличие новообразования над твердой грудной клеткой и легче определить его подвижность, чем в вертикальном положении тела. Подвижность и связь новообразования с окружающими тканями удается лучше всего определить с помощью легких вращательных движений двумя или тремя пальцами. Подвижность его по отношению к грудной мышце и к грудной фасции определяют, попросив больную напрячь грудную мышцу, или
отведя руку в сторону на 60°, что усиливает натяжение и сокращение мышц.
При обнаружении новообразования следует выяснить связь его появления с лактационным периодом, а также изменение его размеров после сцеживания молока (при локализации новообразования не в толще железы, а рядом: подмышечная впадина, над- и подключичные области, боковые отделы грудной стенки, верхние отделы передней брюшной стенки) - это может быть дистопированная (абберантная) долька молочной железы.
Дальнейшее исследование предполагает пальпацию подмышечной впадины.

Для этого врач становится перед больной и берет ее за кисть. Кончиками пальцев второй руки ощупывает подмышечную впадину, а больная в это время максимально расслабляет руку. При наличии лимфоузлов последние обнаруживаются в щели между большой грудной мышцей и широчайшей мышцей спины. Затем двумя пальцами определяют над- и подключичные, окологрудинные лимфоузлы, а продвигая пальцы вниз под каудальную часть большой грудной мышцы - остальные лимфоузлы. Для исключения метастазирования, необходимо исследование и противоположной железы с подлопаточными лимфоузлами. С этой же целью необходимо проводить пальпацию печени, что позволяет иногда определить метастатические узлы. Наряду с этим производят пальпацию костей плеча и надплечья.
Если при пальпации обнаруживаются плоские или втянутые соски молочных желез (инверсия) и они существуют с детства, являясь двухсторонними, то это расценивают как порок развития. Если же определяется одностороннее втяжение соска, образовавшееся в процессе развития, следует думать о злокачественной опухоли молочной железы.
Пальпация позволяет выявить гипертрофию молочных желез. При этом отмечается заметная разница в их величине. При сохранении формы и строения молочной железы, увеличиваются все ее составные части.
При наличии воспаления, в железе на разной глубине может определяться плотный и болезненный участок с местной гиперемией или без нее. При надавливании на сосок можно получить гнойное отделяемое, которое подлежит бактериологическому исследованию. При наличии поверхностного абсцесса может определяться флюктуация, глубоколежащие абсцессы распознаются по округлой форме и отечнотестообразным окружающим тканям. Чаще всего это бывает в послеродовом периоде. Если описанным состояниям не предшествовала беременность, то можно подумать о раке или туберкулезе молочной железы.
Если больная жалуется на боль в молочной железе, следует выяснить, имеется ли зависимость ее появления с началом менструации. Боль в молочной железе, возникающая или усиливающаяся в период месячных, как правило, свидетельствует о мастопатии. Злокачественные опухоли чаще протекают бессимптомно. Появление боли и одновременно уплотнения в молочной железе, должно насторожить врача. Причиной их возникновения может быть злокачественная опухоль. Необходимо выяснить иррадиацию болей, связь с менструацией, наличие беременностей, родов, абортов, длительность кормления грудью, а также время, в течение которого появилось образование в железе.
При пальпации в обеих молочных железах можно обнаружить кисты плотно-эластической консистенции с гладкой поверхностью, проявляющиеся болью как в покое, так и при пальпации, особенно в предменструальном периоде. Это может быть проявлением кистознофиброзной мастопатии Реклю. Для уточнения диагноза необходимо произвести ультразвуковое исследование или маммографию и пункционную биопсию. При обнаружении твердого, смещаемого вместе с телом молочной железы образования, можно думать о фиброаденоме, либо о раке молочной железы.
При обнаружении плотной бугристой опухоли, неправильной формы и деревянистой плотности с инфильтрацией окружающих тканей следует думать о раковом поражении железы.
Появление втянутого соска, наличие симптома «лимонной корки» свидетельствуют в пользу рака молочной железы. Точный диагноз возможен только после гистологического исследования резецированного препарата или цитологического исследования пункционного материала.
Пальпация молочной железы только при выраженных клинических проявлениях позволяет поставить диагноз: воспаление молочной железы, липома или папиллома. Все остальные образования, обнаруженные в толще железы, с целью верификации заболевания требуют применения дополнительных методов исследования: сонографии молочной железы, маммографии, цитологического исследования отделяемого из железы, пункционной биопсии.
Осложнений при пальпации молочных желез не отмечено.

Осмотр молочных желез бланк

Осмотр и пальпация молочных желёз.

1. Показания

- наличие жалоб пациентки;
- регулярный осмотр пациентки в возрасте старше 30 лет с целью выявления заболеваний молочной железы на ранней стадии.

3. Цель

- Диагностика заболеваний и оценка физиологического состояния молочных желёз;
- Обучение правильной методике самообследования.

• Соблюдение определенной схемы и методики обследования позволят выявить патологические изменения желез на ранних стадиях болезни;
• Отсутствие жалоб не является признаком здоровья. Патология молочных желез может быть бессимптомна длительное время;
• Факт недавнего профилактические осмотра пациентки не должен влиять на ваше решение о необходимости исследования.

5. Необходимое оборудование, условия.

- Теплое и хорошо освещаемое помещение, кушетка.
- Специальное оборудование не требуется.
- Перед осмотром пациентка должна раздеться до пояса.
- Желательно присутствие медицинской сестры или другого медработника, если обследование проводит врач-мужчина. Либо предложите присутствовать при обследовании кому-либо из родственников пациентки.

Представьтесь пациентке. Объясните цель исследования и опишите как оно будет выполняться.
Осмотр проводится паралельно с пальпацией. Попросите пациентку расслабиться и опустить руки.
Начните визуальный осмотр молочных желез. Обратите внимание на:
- Асимметрию или деформацию контура желёз;
- Отек или гиперемию кожи;
- Деформацию ареолы;
- Изменение положения соска.

Отметьте появление локальных изменений молочных желез во время с медленного поднимания рук выше головы.
Патология выявляемая на этой стадии обследования: Можно заметить изъязвление соска, появление симптома "площадки" над опухолью, отёк и гиперемию при маститах или отёчно-инфильтративном раке, натяжение торако-эпигастральной вены при болезни Мондора.

ПАЛЬПАЦИЯ

1. Предложите пациентке лечь на кушетку и положить руки за голову.
2. При обследовании пациентки с жалобами, начните осмотр с противоположной (здоровой) железы. Явные клинические находки не будут вас отвлекать от детального обследования обеих желёз.
3. Оденьте перчатки, если есть источники патологических выделений.
4. Начните пальпацию области соединения ключицы и грудины используя подушечки указательного, среднего и безымянного пальцев.
5. Обследуйте ткань молочной железы прижимая ее к грудной клетке небольшими циркулярными движениями. Используйте очень легкое давление для оценки поверхностного слоя, умеренные усилия для пальпации среднего слоя и более ощутимое давление при попытке пальпации глубоко расположенной ткани железы.
7. Сначала проведите поверхностную пальпацию, затем глубокую.
8. Пальпируйте железу методично, в вертикальном направлении, так чтобы границы осматриваемых фрагментов накладывались друг на друга. Продолжайте пальпацию до тех пор, пока не будет осмотрена вся железа, включая подмышечный отросток.
9. Произведите пальпацию ареолы и подсосковой области. Осторожно сдавите сосок между указательным и большим пальцами и оцените выделения.
10. Проведите осмотр по аналогичной схеме с другой стороны
11. Предложите пациентке встать и опять выполните пальпацию железы по описанной выше методике, а также пальпируя ткань железы между руками.
12. Опустите руку пациента и пропальпируйте подмышечные лимфатические узлы, а затем подключичные лимфоузлы
13. Произведите пальпацию надключичных узлов находясь позади пациентки.
14. Произведите пальпацию щитовидной железы удобным вам способом
15. Завершите обследование и предложите пациентке одеться, предложите гигиеническую салфетку для удаления выделений
из соска, если такая необходимость возникнет.
16. При отсутствии клинических изменений, скажите об этом пациентке, однако порекомендуйте проводить регулярное обследование.
Пациенткам старше 40 лет рекомендуйте маммографию (расскажите об этом методе обследования), особенно кровным родственницам заболевших.
17. При выявлении опухоли или уплотнения в молочной железе информируйте пациентку, что большая часть находок при осмотрах не являются злокачественными.

1. При поверхностной пальпации определяют консистенцию ткани железы, наличие уплотнений, опухолей в ткани железы, взаимоотношение их с окружающими тканями, наличие симптома "площадки", "умбиликации".

2. При глубокой пальпации определяют плотность опухоли, её размеры, форму, характеристику (чёткость) краёв, наличие в ткани железы других узлов и уплотнений.(Исследование может быть болезненным для некоторых женщин, особенно в зоне нижне-внутреннего квадранта).

3. В положении лёжа можно более тщательно прощупать все отделы железы, особенно у пациенток с большой грудью.

4. Необходимо обратить внимание на изменение консистенции при переходе из положения стоя в положение лёжа: размягчение краёв при сохранении плотности центра, различная степень плотности, увеличивающаяся к центру, характерно для опухоли. При дисгормональных процессах участки уплотнения заметно размягчаются либо перестают определяться.

5. Консистенция молочной железы меняется в зависимости от фазы менструального цикла и может отличатьсяч с разных сторон.
При сомнениях в трактовке результатов рекомендовать повторный осмотр на 7-14-й день цикла.

6. При оценке выделений из соска предупредите пациентку, что небольшое количество выделений есть у большинства женщин и патологией является только наличие кровянистых или обильных прозрачных выделений из одного протока.
Обратите внимание на наличие изъязвлений, мацерации соска (сделайте мазок-отпечаток).

7. Для улучшения доступа к подмышечным лимфатическим узлам пациентка должна полностью расслабить руку (контролируйте придерживая и слегка покачивая предплечье пациентки второй рукой). Пальпацию надключичных лимфатических узлов лучше производить находясь позади пациентки. Не забывайте также провести пальпацию щитовидной железы с целью выявления гиперплазии или узловых образований.

8. При направлении больной к специалисту, попросите после обследования принести Вам результаты обследования и заключение. Так Вы сможете быстрее совершенствовать свои клинические навыки.

9. Контролируйте дообследование больных с выявленными изменениями.

Возможные заболевания, диагностируемые на этапах исследования:
1. Дисгормональные заболевания:
Повышение плотности ткани желёз, дольчатость или "зернистость" без доминантных образований. Симптомы чаще носят циклический характер, усиливаясь перед менструацией. Хирургическое лечение не показано.

2. Фиброаденома:
Плотная, с чёткими контурами опухоль, обычно подвижна. При характерной клинической картине, данных УЗИ и ТАБ, возможно
наблюдение.

3. Киста:
Болезненное, обычно "внезапно" появившееся образование. После подтверждения диагноза при УЗИ выполняется тонкоигольная аспирация. Хирургическое лечение не показано.

4. Внутрипротоковая папиллома:
Кровянистые или обильные серозные выделения из одного протока. После подтверждения дуктографией локализации папиллом, показано оперативное лечение.

5. Субареолярный абсцесс:
Болезненное образование под краем ареолы с гиперемией кожи над ним. Диагноз подтверждается ТАБ получением гнойного отделяемого.

6. Рак молочной железы:
Плотная с нечеткими контурами, ограниченно подвижная опухоль. Может быть втяжение, отёк и утолщение кожи, увеличение лимфоузлов. Боль отмечается у 5-20% больных. Маммография, УЗИ и ТАБ являются обязательными. При сомнениях в диагнозе показана биопсия.

1. Считаете ли вы целесообразным выполнять профилактический осмотр всем пациенткам после 30 лет обратившихся к врачам по поводу самых различных заболеваний не связанных с молочной железой ?

Сложный вопрос.
Желательно чтобы осмотр проводился ежегодно. Если в амбулаторной карте есть запись хирурга или гинеколога о клиническом осмотре груди, наверное нет смысла обследовать пациентку без жалоб. (К сожалению, это встречается редко). Пожалуй, нецелесообразно проведение скринингового (!) клинического осмотра пациенток с острыми или неотложными состояниями. Их может провести лечащий врач в плановом порядке. Однако стоит обратить внимание на возможную взаимосвязь заболевания с метастатическим раком молочной железы (например: асцит, острое нарушение мозгового кровообращения, подмышечный лимфаденит).

2. Что такое симптом "площадки", "умбиликации"?
Фиксация кожи над опухолью за счёт вовлечения связок Купера приводит к образованию плоского участка - "площадки" или втянутого "умбиликации". Иногда эти симптомы определяются только при попытке сместить кожу над опухолью.

3. При какой патологии возникает эффект "лимонной или апельсиновой корочки"?
а) Воспалительные изменения (если симптом не купируется в течение 2-х недель терапии, показана биопсия кожи);
б) Отёк кожи за счёт сердечной недостаточности (обычно двусторонний);
в) Отёчно-инфильтративный рак молочной железы.

4. Обязательно ли начинать пальпацию от грудино-ключичного сочленения?

Нет. Единственным обязательным условием является обследование всей ткани железы, поэтому и необходим анатомический ориентир.

5. Следует ли выполнять операцию при любом пальпируемом образовании молочной железы?

Наличие пальпируемого образования НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ПОКАЗАНИЕМ К ОПЕРАЦИИ! Необходимо полноценное обследование, включая УЗИ (первым) и диагностическую маммографию при подозрении на рак. При отсутствии подозрений, маммография рекомендуется как скрининговый метод согласно возраста.

5. Относятся ли к предраковым заболеваниям мастопатия м фиброаденомы.
Мастопатия и фиброаденомы не относятся к предраковым заболеваниям! Рак может возникнуть в любом месте молочной железы, в том числе и в фиброаденоме, и в рубце после её удаления.

9. Следует ли удалять кисты молочной железы ?

Кисты не лечатся хирургически! Само фоновое заболевание остаётся, однако рубцовые изменения затрудняют в дальнейшем своевременную диагностику рака молочной железы.

Александр Андреевич Берзой, Одесса

Олег Игоревич Блинников, Лаос.