Категория: Бланки/Образцы
Данные лабораторных и инструментальных исследований при выписке:
Общий анализ крови 26.10.12. гемоглобин 105 г/л, эритроциты 3,70х10, гематокрит 33,3%, тромбоциты 247х10, лейкоциты 10,4х10, с 66, э 2,м 10, л 14, СОЭ 40мм/ч.
Общий анализ мочи 26.10.12. цвет ж, прозрачная, кисл, уд вес 1020, белок 0,2г/л, лейкоциты един в п/зр,
Биохимический анализ крови 26.10.12: сахар 14,5, ХС 3,1, об белок 69,8, креатинин 81, мочевина 10,3,
АЛТ59, АСТ 42, общий билирубин 19,0.
Коагулограмма 29.10.12: АЧТВ 29,6, ТВ- 14,8, МНО-0,90
ЭКГ 24.10.12. ритм синусовый с частотой 59 уд в минуту, ЭОС отклонена влево. ЭКГ картина подострой
стадии инфаркта миокарда в области верхушки, боковой стенки. (Нет клиники инфаркта миокарда,
сердечной недостаточности, маркеры некроза миокарда отрицательные. Подъем ST за счет
ЭХОКГ 22.10.12. КДР 5,4, КСР 4,0, ФВ 49%, ПЖ 2,8, ПП 3,8х3,4, ЛП 3,7, Ао 3,4, АК 2,0, ЛА б/о,
СДЛА 28 мм рт.ст. Заключение: гидроторакс( больше слева). Гипокинез задней стенки, базального и
среднего сегментов, переднеперегородочной стенки ЛЖ. Снижение ФВ. Диастолическая дисфункция по 1
типу. Фиброз Ао, Ак, Мк. МН I. АНI. В динамике сохраняется
незначительное количество выпота в плевральных полостях.
Состояние при выписке: удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. ЧСС:70 /мин. АД:130/80 mmHg.
Репарация послеоперационных ран первичным натяжением. Дренажи, электроды, швы удалены.
1. Наблюдение и лечение по месту жительства у кардиолога, гастроэнтеролога.
2. Употребление в пищу преимущественно морепродуктов или морской рыбы, продуктов богатых клетчаткой (овощи, гречневая крупа и геркулес).
3. Своевременная вакцинации и санация очагов хронической инфекции.
4. Ограничение тяжестей до 5кг, рывковых нагрузок на верхний плечевой пояс до 5-6 месяцев после операции.
5. Регулярный контроль АД, ЧСС, липидный спектр, ЭКГ, ЭХОКГ
6. Контроль маркеров гепатитов, ВИЧ через 6 мес.
ПРОДОЛЖИТЬ ПРИЕМ ПРЕПАРАТОВ, с коррекцией терапевта, кардиолога по м/ж:
1. Аспирин 100 мг после еды (или кардиомагнил 75 мг, или тромбоАСС 100 мг), постоянно
2. Клопидогрель 75мг, 1 год
3. Коплавикс 1 таб/сут – 1 год
4. Аторвастатин 10 мг вечером (или розувастатин 5-10мг, или симвастатин 20мг) постоянно, под контролем трансаминаз, липидного спектра.
5. Бисопролол 2,5-5мг утром, длительно.
6. Верошпирон 25мг утром, длительно.
7. Кетопрофен 100мг 2 раза в день, 1 мес.
8. Квамател 20 мг 1 раз в день, 1 месяц.
9. Метаболическая терапия (предуктал, милдронат, панангин) 3 р/год.
10. Консультация кардиолога ССХ РКБ через 6-12 мес.
Леч врач _______Базыржапов А.Д.
Кардиолог _______к.м.н. Дамбаев А.И
Зав.отд _______к.м.н. Дониров Б.А
670031, г. Улан-Удэ, ул. Павлова, 12, тел. (3012) - 43-67-42, факс: (3012) 43-72-36
Пациент: Мирошников Виктор Федорович
ИБС. Стенокардия напряжения IIIФК. ПИКС (Q – позитивный переднеперегородочный ИМ 2006) ХСН IIа. Тромб левого предсердия. Сопутствующий диагноз: АГ II т, риск 4. Хронический гастрит, ремиссия.Постгеморрагическая анемия 1 ст.
Жалобы при поступлении
На боли за грудиной давящего характера, при ходьбе медленным темпом 200-300 метров, с иррадиацией в левую руку, купирующиеся приемом нитратов через 1-2 минуты, одышка смешанного характера при подъеме на 2 этаж, повышение АД до 160/90 мм.рт.ст, адаптирован к АД 135/70 мм.рт.ст.
Ишемический анамнез с 2000г, к врачу не обращался, ФН не ограничивал. В 2006г перенес ИМ, течение ИМ без осложнений, выписан с улучшением, приступил к работе, стенокардию не описывал. Ухудшение с 2012г: усилились приступы стенокардии, снизилась толерантность к ФН. Обратился к кардиологу. На плановой КАГ 06.02.13: Коронаросклероз. Извитость коронарных артерий. ПНА –стеноз пр/3 до 40-50%, с последующей окклюзией в ср/3, дистально заполняется собственными перетоками. ОА-стеноз ср/3 45-50%. ПКА –атеросклеротическое поражение без гемодинамически значимого стенозирования. Консультирован кардиохирургом, показано оперативное лечение в объеме АКШ в плановом порядке. Проел комиссию по ВМП. Госпитализирован в ССХ для оперативного лечения.
28.02.13г. Ао-36 ЛП -47 ПП-45*48 СДЛА-23 мм.рт.ст. КДР -65 КСР-40 КДО-216 МЖП-10 АК-17 рег+ МК-29 рег+ ТК рег+ Дилатация всех камер сердца. Гипокинез, дискинез сгментов ЛЖ. Кальциноз створок АК. ФВ-66%. Диастолическая дисфункция ЛЖ. 11.03.13 Дилатация полостей средца. Гипокинез переднеперегородочной стенкиЮ верзушки ЛЖ. Диастолическая дисфункция ЛЖ по I типу. МН I. Фиброз Ао, кальуиноз Ак. АН 1-2. Умеренная легочная гипертензия. ТИ 1-2. Гидроперикард. 2-х сторонний гидроторакс. 15.03.13 15.03.13 КДР 55 КСР-40 ФВ 52% ПЖ 33 ПП 50*40 ЛП 55*53 СДЛА 28 м.рт.ст. В полости ЛП над задней створкой МК визуализируется образование повышенной эхогенности размером 17*11 (тромб?)
11.03.13г ритм синусовый ЧСС 76 в мин. ЭОС не отклонена, картна ротации сердца по часовой стерлке Признаки гипертрофии желудочков. Эл систола не удлинена.
Данные лабораторных исследований при поступлении
Общий анализ крови (05.03.13г.): Нв-128, лейкоциты- 7,3, тромбоциты- 126, эритроциты- 3,85, с- 89, м- 0, л- 5, п-4, э-2, СОЭ- 11. Общий анализ мочи (25.02.13г.): уд.вес-1030, рН-5,5, белка, сахара 1,7, форменных элементов нет. Биохимический анализ крови (1.03.13г.): АСТ-29, АЛТ-27, мочевина-5,6, креатинин-73, о.билирубин-16,9, холестерин-6,3, о.белок-76,3, сахар- 6,2. Коагулограмма АЧТВ 43,1, ТВ 21,5, Фибрноген 3,42, МНО 1,05 Маркеры гепатитов В и С (19.02.13г.): отриц. Группа крови и резус фактор: О (I) + отрицательная. Кровь на УМСС отриц.
Общий анализ крови (11.03.13г.): Нв-100, лейкоциты-8,2, тромбоциты-256, эритроциты-3,28, с-63. м- 3, л- 28, п-2, СОЭ-48. Коагулограмма: 32,7, ПВ 12,6, ТВ 16,3, МНО 0,86. Общий анализ мочи ( 11.03.13г.): уд.вес-1015, рН-щ, белка 0,06, сахара слабопол, эп. Пл 0-2, лейк.- 15-16. Биохимический анализ крови (11.03.13г.): АСТ-48, АЛТ-70, мочевина-4,9, креатинин-65, о.билирубин-9,9, холестерин-4,6, о.белок-58,5, сахар-6,5.
Операция, дата проведения
05.03.13. Маммарокоронарное шунтирование передней межжелудочковой артерии без ИК. 05.03.13 Рестернотомия, ревизия, гемостаз.
Течение послеоперационного периода
Ранний послеоперационный период осложнился кровотечением. С реанимации переведен на 2 сутки после операции. В послеопрационном периоде без особенностей. Швы сняты на 8 сутки.
Бисопролол 5 мг, Йефтриаксон 2,0 2 р в/в№6; Кеторол 2,0 2 р в /м №7; Коплавикс 1т; верошпирон 3р; Лазолван 30мг 3р Амбробене 3р; Нольпаза 20 мг 1р; Ликфер 200,0 в/в; кетопрофен 0,1 2 р; Лариста 50мг1р; ЛФК; Массаж. Гемотрансфузионная терапия.
В удовлетворительном состоянии на амбулаторное долечивание по месту жительства.
1. Наблюдение и лечение по месту жительства у кардиолога, гастроэнтеролога. 2. Употребление в пищу преимущественно морепродуктов или морской рыбы, продуктов богатых клетчаткой (овощи, гречневая крупа и геркулес). 3. Своевременная вакцинации и санация очагов хронической инфекции. 4. Ограничение тяжестей до 5кг, рывковых нагрузок на верхний плечевой пояс до 5-6 месяцев после операции. 5. Регулярный контроль АД, ЧСС, липидный спектр, ЭКГ, ЭХОКГ 6. Контроль маркеров гепатитов, ВИЧ через 6 мес. ПРОДОЛЖИТЬ ПРИЕМ ПРЕПАРАТОВ, с коррекцией терапевта, кардиолога по м/ж: 1. Аспирин 100 мг после еды (или кардиомагнил 75 мг, или тромбоАСС 100 мг), постоянно, Клопидогрель 75мг, 1 год. или Коплавикс 1 таб/сут – 1 год с переходои на постянный прием Аспирина. 2. Варфарин 2,5 мг под контрлем МНО (2-3) в течение 2 месяцев, с последующим контролем ЭХО КГ(наличие тромба) 3. Аторвастатин 10 мг вечером (или розувастатин 5-10мг, или симвастатин 20мг) постоянно, под контролем трансаминаз, липидного спектра. 4. Бисопролол 5мг утром, длительно. 5. Лориста 50 мг утром. 6. Верошпирон 50мг утром, длительно. 7. Кетопрофен 100мг 2 раза в день, 1 мес. 8. Квамател 20 мг 1 раз в день, 1 месяц. 9. Сорбифер 100 мг 2 р. 10. Метаболическая терапия (предуктал, милдронат, панангин) 3 р/год. 11. Консультация кардиолога ССХ РКБ через 6-12 мес.
Леч врач _______ Ли-Ван-Хай М.А. Кардиолог _______к.м.н. Дамбаев А.И Зав.отд _______к.м.н. Дониров Б.А
Учитывая возраст больного и наличие сопутствующей патологии (ИБС: стенокардия напряжения, 2 ф.к. Облитерирующий атеросклероз коронарных артерий. Постоянная форма фибрилляции предсердий. Состояние после митральной ангиопластики. АКШ от 10.2012 ?. Гипертоническая болезнь 3 ст. 3 степень, риск 4. Сахарный диабет 2 тип, компенсированный) прогноз для жизни неблагоприятный, так как имеется большой риск отдаленных послеоперационных осложнений. Учитывая многолетнее хроническое течение заболеваний и прогрессивное ухудшение клинической картины прогноз для выздоравления неблагоприятный.
Основным направлением профилактики является амбулаторное наблюдение у ангиохирурга по месту жительства, а также учитывая сопутствующую патологию у терапевта? эндокринолога, кардиолога и невролога по месту жительства.
В профилактических целях необходима гиполипидемическая диета? постоянный прием статинов, варфарина, антигипертензивных препаратов, ангиопротекторов, антиагрегантов.
Клинический диагноз: Атеросклероз аорты и ее ветвей. Острый тромбоз терминального отдела аорты, общих подвздошных артерий. Острая ишемия правой ноги 2 Б ст. Острая ишемия левой ноги 1 ст.
Сопутствующий диагноз: ИБС: стенокардия напряжения, 2 ф.к. Облитерирующий атеросклероз коронарных артерий. Постоянная форма фибрилляции предсердий. Состояние после митральной ангиопластики. АКШ от 10.2012 ?. Гипертоническая болезнь 3 ст. 3 степень, риск 4. Сахарный диабет 2 тип, компенсированный. Псориаз.
Больной М.А.Н. 65 лет поступил 10.02.2013 в экстренном порядке с диагнозом: Атеросклероз аорты и ее ветвей. Острый тромбоз терминального отдела аорты, общих подвздошных артерий. Острая ишемия правой ноги 2 Б ст. Острая ишемия левой ноги 1 ст.
Был госпитализирована в отдел?ение сосудистой хирургии.
Диагноз подтвержден данными дуплексного сканирования артерий нижних конечностей и МСКТ ангиографии брюшного отдела аорты. Для восстановления кровотока крайне важно проведение аорто-бифеморального шунтирования. Абсолютным показанием для шунтирования в данном случае является наличие у больного IIБ стадии ишемии правой ноги.
10.02.2013 – аорто-бифеморальное шунтирование. Послеоперационный период протекал без осложнений. Заживление вторичным натяжением. Больной выписан в удовлетворительном состоянии.
1. Наблюдение у хирурга, эндокринолога, невропатолога, терапевта по месту жительства.
2. Per os: Плавикс (Антиагрегант, антиагрегационное действие) 75 мг 1 раз постоянно в течение 3 месяцев
Лизорил (Лизиноприл) 20 мг утром (Блокатор АПФ, снижает ОПСС, уменьшает постнагрузку на сердце, снижает АД, вызывает увеличение сердечного выброса и повышение толерантности миокарда к нагрузкам, уменьшает преднагрузку на миокард и снижает давление в малом круге кровообращения)
Индап (Индапамид) (Тиазидный диуретик, диуретическое, сосудорасширяющее, антигипертензивное действие, снижает тонус гладкой мускулатуры артерий, уменьшает ОПСС) по 2,5 1 раз утром
Аспирин (НПВС, антиагрегационное, анальгезирующее, противовоспалительное действие) 0,125 1 раз в обед после еды.
Верошпирон (Непрямой антикоагулянт) 50 мг 2 раза в день
Конкор (Бисопролол) (Сел?ективный β-блокатор, антиаритмическое, гипотензивное, антиангинальное действие) 5 мг 1 раз вечером.
Амлодипин (Блокатор Са-каналов, вазодилатирующее, гипотензивное, антиангинальное, спазмолитическое действие, уменьшает выраженность ишемии миокарда за счёт расширения периферических артериол и понижения ОПСС на фоне мало изменяющейся ЧСС) 10 мг 1 раз вечером
Аторвастатин (статин) 20 мг 1 раз в день
Тиоктацид (метаболическое, гиполипидемическое дествие, нормализует липидный и углеводный обмен) 600 мг 1 раз не менее двух месяцев.
п/к: Протафан (при инсулинзависимом сахарном диабете применяется в качестве базального инсулина) 14 ЕД в 8 часов, 12 ЕД в 22 часа.
Актрапид (инсулин короткого действия)10 ЕД в 8 часов, 12 ЕД в 13 часов, 12 ЕД в 18 часов.
3. Диета №9. Можно употреблять в пищу: горох, фасоль, бобы, свекла, морковь, тыква, салат,картофель, лук,чеснок, черемша, капуста? сельдерей, овес, ячмень. Яблоки, лимоны, апельсины, слива, клюква, черника.
В питании крайне важно исключить: рафинированные сахара. Вместо сахара: сорбит, ксилит, фруктоза по 25-30 г в сутки
Выписной эпикриз - понятие и виды. Классификация и особенности категории "Выписной эпикриз" 2014, 2015. Читайте такжеТел. (3012)-23-04-84 Отделение сердечно-сосудистой хирургии Республиканская клиническая больница им Н.А.Семашко Артерии, ДВ1 и правой коронарной артерии в условиях ИК. Операция 18.10.12: Аортокоронарное аутовенозное шунтирование передней. [читать подробнее] .
Профилактика Прогноз Учитывая возраст больного и наличие сопутствующей патологии (ИБС: стенокардия напряжения, 2 ф.к. Облитерирующий атеросклероз коронарных артерий. Постоянная форма фибрилляции предсердий. Состояние после митральной ангиопластики. АКШ от. [читать подробнее] .
Тел. (3012)-23-04-84 Отделение сердечно-сосудистой хирургии Республиканская клиническая больница им Н.А.Семашко Артерии, ДВ1 и правой коронарной артерии в условиях ИК. Операция 18.10.12: Аортокоронарное аутовенозное шунтирование передней. [читать подробнее] .
Дневники курации Протокол операции Предоперационный эпикриз Стандартный предоперационный эпикриз включает следующие основные разделы: · Ф.И.О. больного · Дату поступления · Диагноз и его обоснование · Показания к операции · План операции. [читать подробнее] .
ДНЕВНИК ТЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ Дата Данные о состоянии больного Назначения 12.01.2010 А/Д 130/80, PS78 2-е сутки после операции. 14.01.2010г. А/Д 120/80 PS 80 4-е сутки после операции. 16.01.2010 А/Д 120/80 PS 80 6-е сутки после операции 18.01.2010г. А/Д 120/80 PS 80 8-е сутки. [читать подробнее] .
ДНЕВНИК ТЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ Дата Данные о состоянии больного Назначения 12.01.2010 А/Д 130/80, PS78 2-е сутки после операции. 14.01.2010г. А/Д 120/80 PS 80 4-е сутки после операции. 16.01.2010 А/Д 120/80 PS 80 6-е сутки после операции 18.01.2010г. А/Д 120/80 PS 80 8-е сутки. [читать подробнее] .
Тел. (3012)-23-04-84 Отделение сердечно-сосудистой хирургии Республиканская клиническая больница им Н.А.Семашко 670031, г. Улан-Удэ, ул. Павлова, 12, тел. (3012) - 43-67-42, факс: (3012) 43-72-36 Пациент: Мирошников Виктор Федорович Возраст: 58 лет Дата поступления. [читать подробнее] .
Больной Гаврилов Александр Георгиевич 10 декабря 2007 г. поступил на 1 хирургическое отделение СЗОМЦ с предварительным диагнозом желчнокаменная болезнь, состояние после лапароскопической холецистэктомии, дренирование холедоха по Холстеду (19.11.2007), стриктура терминального отдела холедоха для дальнейшего лечения. Обращение больного в стационар было вызвано приступом боли, на фоне приема жирной и острой пищи, во время котрого отмечались резкие боли опоясывающего характера, которые носили постоянный характер, сопровождались сухостью о рту, тошнотой и не купировались приёмом препарата Но-Шпа, как это было ранее. После этого по показаниям была проведена лапароскопическая холецистэктомия
После обследования 12.12.07 была выполнена фистулохолангиография с последующей эндоскопической папиллосфинктероэктомией, показанием к которой явилась стриктура дистального отдела общего желчного протока, выявленная при лапроскопической холецистэктомии. В послеоперационном периоде больной получал консервативное посиндромное лечение. На 6-е сутки был удалён дренаж из холедоха. На фоне этого клинико-лаборатнорно – без осложнений. Пациент выписывается в удовлетворительном состоянии на амбулаторный этап.
Временно нетрудоспособен. Больничный лист с 10.12.07 продлён до 21.12.07.
Явка в поликлинику 21.12.07.
Таким образом, на основании классического физикального обследования больного, а также лабораторно-инструментально методов диагностики ( МРТ холангиографии, рентгеноскопии желудка и двенадцатиперстной кишки, УЗИ). желчнокаменная болезнь; сопутствующие: ИБС, стенокардия напряжения 1 функциональный. класс. атеросклеротический кардиосклероз; артериальная гипертензия II ст. ожирение III ст. алиментарно-конституционального генеза, стабильная фаза; подагра, подагрическая нефропатия, хронический пиелонефрит.
Наличие у больного признаков стриктуры дистального отела общего желчного протока, явилось показанием для проведения эндоскопической папиллосфинктеротомии, которая была успешно проведена 12 декабря 2007 года.
В результате проведенного лечения наступило клиническое улучшение, и больной выписан из стационара 19.12.2007 г.
1. Через 3 недели после выписки – повторная госпитализация для выполнения контрастирования холедоха и определения дальнейшей тактики в отношении стеноза терминального отдела холедоха.
2. Но-шпа 0.04 внутрь по 1 таб 3 раза в день за 30 минут до едыв течение 2-х недель.
3. Панцитрат (креон) 10 тыс ЕД внутрь по 1 таб. 3 раза в день во время еду в течение 2-х недель.
4. Индапамид МВ 0,0015 внутрь по 1 таб. 1 раз в день утром до завтрака постоянно под контролем АД утром и вечером.
5. Диета с исключением жирной, острой, жареной и солёной пищи.
6. Вентер 0,5 внутрь по 1 таб. 4 раза в день натощак ( до еды и перед сном) в течение 4-х недель.
ПРОГНОЗ.
Дальнейший прогноз для жизни благоприятный, при условии выполнения рекомендаций и соблюдения диеты, так же благоприятному прогнозу способствует отсутствие у пациента вредных привычек, а также хорошие условия проживания.
Список использованной литературы:
· Хирургические болезни. Учебник для медицинских ВУЗов. Под ред. М. И. Кузина. – М: Медицина – 1995.
· Островерхов Г. Е. Бомаш Ю. М. Лубоцкий Д. Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Учебник для студентов медицинских ВУЗов. М: Медицинское информационное агентство – 2005.
· Н.Р. Палеев, Н.П. Бочков Справочник врача общей практики М.:”Эксмо-пресс” 2002 г.
Все темы данного раздела:Санкт-Петербург
ФИО больного: Гаврилов Александр Георгиевич Дата рождения (возраст): 21.08.1951 ( 56 лет) Место работы: Начальни
Анамнез болезни.
Болеет с 2005 года. Больной отмечал боли тупого, тянущего, опоясывающего характера, после приёма пищи (преимущественно жирной, жаренной, острой), так же отмечал после приступов сухо
Анамнез жизни.
Родился в городе Ленинграде. Успеваемость в школе была хорошая. Работает начальником службы ОАО «Техприбор». Инвалидности нет. Со слов больного питается регулярно,
Костно-мышечная система.
Нарушений осанки, искривлений позвоночника не отмечается. Болезненности при пальпации, перкуссии грудины, трубчатых костей, позвоночника отсутствует. Конфигурация суставов не изменена. Гиперемии, б
Сердечно-сосудистая система.
Видимой пульсации сосудов шеи нет, видимой эпигастральной пульсации нет. Сердечный толчок не пальпируется. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1 см от левой среднеключичной линии, огр
Дыхательная система.
Грудная клетка куполообразная, эластичная, в акте дыхания участвует симметрично. Тип дыхания смешанный. Болезненности при пальпации не отмечается. Эластичность грудной клетки сохранена. Голосовое д
План обследования.
I. ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ 1.Общий анализ крови. Цель назначения определение степени активности воспалительной реакции организма, исключение сопутствующей патологии (анемия)
Биохимический анализ крови
билирубин 25 мкмоль/л мочевина 5,5 ммоль/л креатинин 0,056 ммоль/л холе
Дифференциальный диагноз.
1. Острый панкреатит (сходство обусловлено общими тесными анатомо-физиологическими связями органов билио панкреатической зоны, боли локализуются в верхних отделах живота, сопровождаются рвотой. Заб
Этиология и патогенез.
Основным проявлением заболевания является наличие камней в желчном пузыре и протоках. Главная причина камнеобразования — нарушение обмена холестерина, желчных кислот и билирубина, воспаление в желч
Консервативное.
Основными задачами консервативного лечения являются: подготовка больного к экстренной или срочной операции: купирование воспалительного процесса и коррекция функциональных расстройств, при эффектив
Хирургическое лечение.
Холецистэктомия, при данной операции проводится удаление желчного пузыря вместе с пузырным протоком, операция проводится с доступом-срединной лапаротомией, опреация проводится под
Предоперационный эпикриз.
Больной поступил на 1 ХО в плановом порядке с диагнозом ЖКБ, состояние после ЛХЭ, дренирования холедоха по Холстеду (19.11.07), стриктура терминального отдела холедоха для дальнейшего лечения. План
Операция.
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия. Дата: 12.12.07 14.45 (длительность – 45 мин) Показание: наличие у больного признаков стриктуры дистального отдела общего желчного протока, в
Дневник ежедневного наблюдения.
17.12.2007 Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Жалоб на момент осмотра не предъявляет. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Температуры нет. Пульс
Больной Чернадчук Александр Иванович 1974 года рождения, находившийся в Хирургическом отделении №1 ФГУЗ КБ №8 с 09.11.2015г по 13.11.2015г
Диагноз Острый флегмонозный аппендицит выставлен на основании:
- жалоб: на тупую боль в эпигастральной области мигрирующую в правую подвздошную область; сухость во рту, повышение температуры, постоянную тошноту, появившуюся вместе с болью, которые являются патогномоничными для данного заболевания;
- истории развития настоящего заболевания. внезапное появление тупой приступообразной боли в эпигастрии и позже с миграцией в правую подвздошную область, с повышением температуры до 38 °С, слабостью и недомоганием, что является признаком развивающейся воспалительной реакцией, что так же характерно для острого аппендицита;
- объективного исследования. язык влажный, обложен белым налетом. При поверхностной пальпации живот мягкий, повышенной кожной чувствительности в эпигастрии и правой подвздошной области, в правой подвздошной области определяется мышечный дефанс. Отмечаются положительные симптомы Ровзинга (передача болевых ощущений в правую подвздошную область при толчкообразных движениях в зоне нисходящей кишки), Образцова (болезненная пальпация в правой подвздошной области при поднятии правой ноги), Воскресенского I (зона повышенной чувствительности в правой подвздошной области при скольжении рукой по животу через рубашку от зоны эпигастрия к лонной области), Ситковского (усиление боли при повороте больного на левый бок), Бартомье-Михельсона (при пальпации на левом боку отмечается усиление боли).
- лабораторных исследований: лейкоцитоз до 13,8 10 9 /л, повышение СОЭ до 19 мм/ч, что говорит о системной воспалительной реакции, характерной для аппендицита.
Результаты анализов при поступлении:
- ОАК: Гемоглобин 148 г/л, эритроциты 4,8 10 12 /л, лейкоциты 13,9 10 9 /л, СОЭ 19 мм/ч, Диастаза 58,8 ЕД/Л;
- ОАМ: Цвет соломенно-желтый, реакция кислая, глюкозы и следов белка нет, диастаза 58,8ЕД/Л,
- Группа крови 0 (I), резус- положительная;
- Коагулограмма: АЧТВ 42 с, Протромбиновое время 80%, фибриноген 3г/л;
- ЭКГ: Синусовый ритм, ЧСС 65 Ударов/минут. Суправентрикулярная миграция водителя ритма. Неполная блокада правой ветви н.Гиса.
Больному было проведено:
- Экстренное оперативное вмешательство по показаниям – «Аппендэктомия» из доступа по Волковичу –Дьяконову. под эндотрахеальным наркозом.
МАКРОПРЕПАРАТ: аппендикс 8,0- 0,8 гиперемирован, утолщён, с налётом фибрина.
При гистологическом исследовании флегмонозно-измененного червеобразного отростка хорошо заметно утолщение его стенки, плохая дифференцировка слоев, с их выраженной лейкоцитарной инфильтрацией. На слизистой оболочке видны изъязвления.
- Антибактериальное лечение в виде Цефатоксима в дозировке 1,0 г два раза в день внутримышечно на новокаине, так же противогрибковые средства в виде метронидазола капельно 100,0 мл 2 раза в сутки;
- Противоязвенная терапия, в связи с язвенной болезнью луковицы двенадцатиперстной кишки: Омез 20мг (дважды в день, за полчаса до еды) и суспензия Алмагель (1-2 дозированные ложки, перед едой и на ночь).
- Эзофогодуоденоскопия: Слизистая пищевода не изменена. Кардиальная розетка смыкается полностью. Складки по большой кривизне обычно выражены, не деформированы. Натощак умеренное количество секрета. При инсуфляции воздухом полностью расправляются воздухом. Перистальтика сохранена, активна. Привратник: правильной округлой формы, проходим. Луковица ДПК деформирована. Округлой формы дефекты слизистой оболочки и стенки двенадцатиперстной кишки с валикообразными уплотненными краями. Слизистая постбульбарных отделов без изменений.
Заключение: язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки.
На настоящий момент состояние больного удовлетворительное, исход заболевания в результате лечения - выздоровление. После выписки из стационара необходимо в течение 6 месяцев ограничить физическую нагрузку. Прогноз для трудоспособности благоприятный.
1. Наблюдение терапевтом по месту жительства. Повторный анализ крови через неделю.
2. Антисептическая обработка операционной раны до полного рубцевания.
3. Обработка свежего рубца ранозаживляющим кремом.
4. При выписке из больницы в течение еще 14 дней послеоперационного периода не допускается употреблять продукты, приводящие к раздражению слизистой, образованию газов и процессам брожения в кишечнике.
Необходимо придерживаться правил:
- ограничить количество соли;
- не добавлять при приготовлении пищи специи и приправы, а также кетчуп и майонез;
- исключить из рациона бобовые;
- отказаться от сдобных хлебобулочных изделий;
- избегать употребления таких овощей, как помидоры, перец, капуста и сырой лук;
- полностью исключить копчености, колбасы, жирное мясо и рыбу.
5. Не разрешается употреблять газированные напитки, соки из винограда и капусты и любые напитки, содержащие в своем составе алкоголь.
6. В течении 2-3 месяцев, необходимо придерживаться определенных ограничений физической активности. В первое время восстановительного периода рекомендуется использовать поддерживающий бандаж. Малоподвижный образ жизни в процессе реабилитации представляет не меньшую опасность, чем высокие физические нагрузки.
Список использованной литературы.
1.М.И.Кузин, О.С.Шкроб, Н.М.Кузин «Хирургические болезни» - 3е изд. перераб.и доп.,- М. Медицина, 2002. – 784 с: ил. – ISBN 5-225-00920-4 ББК 54.2: с.546-568.
2.И.Л.Ротков «Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците», 1988. - 208 с. (Б-ка практического врача. Неотложная помощь) ISBN – 5-225-0071-1
3.Петровский Б.В. «Избранные лекции по клинической хирургии» Ред.О.Б.Милонов 1968 г. Издательство «Медицина» 1968. – заказ №198. С138-149.
4.Л.Д.Линденбратен, И.П.Королюк «Медицинская радиология (Основы лучевой диагностики и лучевой терапии) Учебник 2е изд. перераб. и доп.-М. Медицина, 2000- 672 с. ил. (Учебная литература для студента)
ISBN - 5-225-04403-4 Издательство Медицина 1993: с 200-210; 287-321.
5.Островерхов Г.Е.,Бомаш Ю.М.,Лубоцкий Д.Н. «Оперативная хирургия и топографическая анатомия» - М.:ООО «Медицинское информационное агенство», 2005.- 786 с. ил. ISBN – 5-89481-313-1 УДК 617.5 ББК 54.5: с 603-606.
